Наиболее распространенной причиной эндогенного синдрома Кушинга бывает кортикотропинсекретирующая аденома гипофиза (60%), а также надпочечники (25%) или эктопические очаги (15%). Термин «болезнь Кушинга» связан именно с опухолью гипофиза как причиной ее возникновения. Многие симптомы болезни Кушинга неспецифичны и включают артериальную гипертензию, нарушение толерантности к глюкозе, нарушения менструального цикла и психические расстройства, в том числе депрессии. У большинства женщин, страдающих болезнью Кушинга, снижена фертильность. Для них типично появление тонких волосков на лице и акне, а также временное выпадение волос на головы вследствие возрастания секреции андрогенов надпочечниками.
Как правило, диагноз «болезнь Кушинга» ставят с опозданием от 3 до 6 лет, и отследить начало заболевания можно по стриям и пигментациям, появляющимся из-за избытка секреции кортикотропина и других мела-нотропинов.
Диагностика болезни Кушинга
Единственным надежным и в целом наилучшим исследованием для постановки диагноза «синдром Кушинга» служит суточное определение содержания свободного кортизола в моче. Ввиду значительного расхождения в показателях содержания сывороточного кортизола у здоровых людей его единичное измерение не играет роли в постановке диагноза. Проба с дексаметазоном (1 мг на ночь) указывает на наличие заболевания, если содержание кортизола на следующее утро ниже 1,8 мкг/дл, однако это исследование дает до 40% ложноположительных результатов.
По данным Национального института здравоохранения, комбинация подавляющего теста с низкой дозой дексаметазона и стимулирующего теста с кортиколиберином показал 100% диагностическую достоверность. Этот двойной тест может иметь огромную ценность для дифференциальной диагностики при псевдосиндроме Кушинга и повышенном суточном количестве свободного кортизола в моче. Также будет полезным определение концентрации кортизола в сыворотке крови и слюне в полночь.
После диагностики синдрома Кушинга следующим шагом будет выяснение, зависит ли гиперсекреция кортизола от кортикотропина. Хотя неопределяемый или низкий уровень кортикотропина всегда имеет надпочечниковое происхождение, низкие или нормальные показатели возможны при эктопическом синдроме Кушинга и кортикотропин-секретирующей опухоли гипофиза, для уточнения этого используют кортиколиберин-стимулирующий тест. При этом показатели кортикотропина в первом случае будут выше, хотя во многом данные остаются схожими. Затем может помочь тест с высокой дозой дексаметазона (8 мг) или кортиколиберин-стимуляция.
При синдроме эктопической секреции АКТГ не происходит подавления синтеза кортизола дексаметазоном или его увеличения при стимуляции. «Золотым стандартом» дифференциальной диагностики между гипофизарной и эктопической опухолью служит взятие проб в нижнем каменистом синусе. Это исследование должен проводить опытный нейрорадиолог, и оно не предназначено для диагностирования синдрома Кушинга.
Болезнь Кушинга необходимо дифференцировать прежде всего с синдромом эктопической секреции АКТГ — наиболее распространенным и лучше всего изученным из синдромов эктопической секреции гормонов. Чаще всего связанные с ним опухоли бывают карциномами, и прогноз неутешителен. Обычно быстро, в течение 6 мес, развиваются резко выраженная мышечная слабость, гиперпигментация, артериальная гипертензия, гипокалиемия и отеки. Предполагают, что причина гиперпигментации — эффекты меланокортинов, синтезируемых одновременно с кортикотропином.
Иногда причинами синдрома эктопической секреции АКТГ становятся доброкачественные опухоли — карциноиды или опухоли островковых клеток поджелудочной железы. Их трудно дифференцировать от гипофизарных, так как радиологические исследования турецкого седла часто дают негативные результаты или показывают микроаденомы, которые присутствуют у 20% здоровых людей (по данным аутопсии).
Лечение болезни Кушинга
В лечении кортикотропин-секретирующей гипофизарной опухоли отдают предпочтение ее хирургическому (транссфеноидальному) удалению. У опытного хирурга положительные результаты достигают 80-90%. Если после операции у больного, не принимающего стероидные гормоны, кортизол не определяется, это превосходный признак долговременного излечения. После удачной операции наступает период временной надпочечниковой недостаточности, обычно длящийся 6-8 мес, иногда до 2 лет. В случае неудачного результата могут быть предложены повторная операция и лучевая терапия.
Если такое лечение не принесло успеха, применяют медикаментозную или хирургическую адреналэктомию. Эктопические кортикотропин-секретирующие опухоли должны быть по возможности удалены. Октреотид может ингибировать эктопическую секрецию. Митотан служит, пожалуй, наилучшим адренолитиком. Другие препараты, такие как аминоглютетимид (цитадрен), кетоконазол (низорал) или метирапон (метапирон), оказывают лишь временное воздействие. Антагонист глюкокортикоидов мифепристон (RU-486) — многообещающий препарат, но с некоторыми побочными эффектами. Одна из проблем состоит в том, что его действие нельзя отследить с помощью определения концентрации кортизола.
Мифепристон блокирует его активность, хотя в действительности количество циркулирующего кортизола может быть высоким.
