Повреждения спинного мозга у новорожденного ребенка
а) Повреждение спинного мозга у новорожденного ребенка. Повреждения спинного мозга все еще встречаются у новорожденных детей (Gould и Smith, 1984). Частоту оценить сложно. Towbin (1969) обнаружил повреждения спинного мозга более чем в 10% аутопсий. Этот показатель, конечно, слишком высок возможно, сюда включены случаи избыточного скопления или геморрагического вида эпидуральной жировой ткани, что является распространенной находкой (Friede, 1989). Большинство очагов поражает как нижний шейный, так и верхний грудной отделы спинного мозга с ягодичными родами или верхнюю шейную область с головным предлежанием (MacKinnon et al., 1993).
Повреждения позвоночника не характерны. Может обнаруживаться разрыв мозговых оболочек и тяжелое разрушение ткани мозга, с последующим выраженным глиозом, кавитацией и деструкцией проводящих путей или клеток, которые могут оказать влияние на весь мозг или его часть. Наблюдались вторичные некрозы в результате циркуляторных расстройств (Adams et al., 1988а).
Патология спинного мозга в основном встречается при ягодичном предлежании и при накладывании акушерских щипцов. Основными механизмами являются чрезмерная продольная тракция или ротация. Важным фактором явлется переразгибание головки плода. При пренатальной постановке диагноза показано проведение кесарева сечения, что помогает избежать травмати-зации спинного мозга. Caterini et al. (1975) обнаружили, что 15 из 73 детей с переразгибанием головки в ягодичном предлежании при вагинальных родах, умерли или имели тяжелое повреждение спинного мозга, тогда как ни у одного из 35 таких новорожденных посредством кесарева сечения проблем выявлено не было. Впрочем, есть сообщения и о нескольких случаях параплегии вследствие фетального переразгибания шеи у новорожденных при оперативных родах (Maekawa et al., 1976, Weinstein et al., 1983).
В таких ситуациях повреждения являются пренатальными и, вероятно, обусловлены сосудистой недостаточностью из-за растяжения спинномозговых сосудов (Young et al., 1983).
Клинические проявления разнообразны. Случается быстрая смерть от респираторной недостаточности. Наиболее характерная картина включает параплегию с выраженной гипотонией, имитирующей нервно-мышечные расстройства, иногда в сопровождении парадоксальных дыхательных движений и дыхательной недостаточности. Живот мягкий и вздутый, мочевой пузырь растянут, опорожняется при мягком надлобковом нажатии. Однако отмечаются симптомы повреждения пирамидного тракта (иногда только вторично) и прослеживается уровень нарушения чувствительности. Могут поражаться верхние конечности, особенно самые нижние корешки плечевого сплетения. Гипотония может сохраняться или трансформироваться в мышечную спастичность.
МРТ при родовой травме спинного мозга
Диагноз определяется не сразу (Rehan и Seshia, 1993), поскольку чрезмерная компрессия, врожденные опухоли, нервно-мышечные заболевания и вторичные некрозы спинного мозга из-за интраартериальной пупочной катетеризации (Munoz et al., 1993) могут иметь схожие симптомы. Соматосенсорные вызванные потенциалы помогут найти решение при неоднозначном сенсорном дефиците (Bell и Dykstra, 1985). Нейровизуализация подтверждает диагноз с возможностью уточнения. Для ультрасонографии не требуется транспортировки новорожденного, этот метод исследования позволяет выявить и большинство повреждений (Babyn et al., 1988, MacKinnon et al., 1993, Rehan и Seshia, 1993). MPT обладает лучшей разрешающей способностью (Lanska et al., 1990, Rossitch и Oakes, 1992, Minami et al., 1994) и безусловно превосходит КТ миелографию с метризамидом (Adams et al., 1988а).
Прогноз неблагоприятный при сохранении дефицита, появлении респираторных осложнений и затрудений мочевыведения (De Leon et al., 1995). Наличие дыхательных движений в первый день ассоциировалось с легкой инвалидностью, в то время как отсутствие дыхательных движений в первый день и слабое или незаметное восстановление моторной функции в первые три месяца сопровождались стойкой тотальной зависимостью от механической вентиляции и тетраплегией (MacKinnon et al., 1993). В редких случаях более ограниченные повреждения могут вызывать неполные неврологические признаки, т.е. лишь легкую спастичность конечностей. Такие случаи могут прогрессировать до истинной сирингомиелии (Yamano et al., 1992). Поскольку эффективного лечения не существует, основное внимание направлено на профилактику.
При параплегии необходим постоянный уход и реабилитация. Доказательств эффективного использования метилпреднизолона у взрослых со спинномозговыми повреждениями получено не было (Hurlbert, 2001).
Зарегистрировано несколько случаев вероятно раннего пренатального повреждения спинного мозга, возможно, сосудистого генеза. Степень поражения была различной от полного (Karpati et al., 1986) до сегментарного поражения, обычно в шейном отделе (Darwish et al, 1981). Ramesh et al. (1989) описали сегментарное сужение дорсального мозга в сочетании с пороками позвоночника и врожденную параплегию, которую они объясняли ранним инсультом в развивающемся спинном мозге и позвоночнике. Bode et al. (1994) сообщали о врожденной гипоплазии продолговатого мозга.
б) Инфаркт спинного мозга. Инфаркт спинного мозга вследствие катетеризации пупочной артерии (очень редко пупочной вены) с или без введения лекарств и жидкостей, является очень редким, но драматическим событием (Munoz et al., 1993), вероятно связанным с прогрессирующим тромбозом или спазмом, затрагивающим главные ветви передней спинномозговой артерии. Такой несчастный случай описан после небрежного интраартериального введения вязкого материала во время внутримышечной инъекции. Отмечен случай нетравматичного внутримозгового кровоизлияния (Mutoh et al., 1989, De Leon et al., 1995).
в) Повреждения нервов, сплетений и корешков. Патология плечевого сплетения, наиболее характерного повреждения периферических нервов в неонатальном периоде, описана в главе 20. Другие поражения нервов, также описанные в главе 20, являются редкими в период новорожденности. Типичным примером может служить повреждение срединного нерва как результат попыток катетеризации лучевой или плечевой артерии на запястье или локте для контроля за газами крови (Раре et al., 1978). Другие примеры — повреждение лучевого нерва в результате подкожного жирового некроза плеча (Koenigsberger и Moessinger, 1977) и паралич гортанного нерва, возможно, связанный с патологией внутриутробного положения с ротацией и латеральной флексией головы, вызвавшей сдавление верхней ветви нерва между щитовидным хрящем и щитовидной железой и возвратного нерва перстневидным хрящом (Chappie, 1956). Паралич области иннервации правого гортанного нерва описан после экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденных с тяжелым респираторным дистрессом (Schumacher et al., 1989).
Диафрагмальный паралич связан с повреждением плечевого сплетения в 80-90% случаев. Если паралич изолированный, то диагностируется как причина неонатального респираторного дистресса по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, при котором выявляют подъем одного или обоих куполов диафрагмы (Alvord et al., 1990, Zifko et al., 1995). Часто требуется искусственная вентиляция и позже показана пликация диафрагмы.
