Введение. Примерно 1/3 больных, перенесших инсульт, после лечения проходят раннюю реабилитацию без выписки из стационара. Остальных либо переводят в гериатрическое отделение, либо направляют на амбулаторную реабилитацию. Решение, куда перевести больного с последующим восстановлением после инсульта, принимается преимущественно на основании его возраста и состояния здоровья, а также с учетом индекса Бартел (варьирует от 0 до 100 баллов), который характеризует независимость больного в повседневной жизни. Значение индекса Бартел, при помощи которого определяют, как проводить реабилитацию - в стационаре или амбулаторно, - соответствует 75-85 баллам.
Примечание. Важные предикторы исхода лечения. Важнейшими предикторами, позволяющими предсказать отдаленный исход лечения больного с инсультом, являются его возраст и тяжесть заболевания.
Состояние как молодых, так и пожилых больных может сравнительно улучшиться. Лишь исходное состояние у них различно, что связано с наличием у пожилых больных сопутствующих заболеваний. Тем не менее в инсультных отделениях существенное влияние на летальность, а также частоту и тяжесть осложнений оказывает возраст.
Стационарная реабилитация преследует 3 основных цели: восстановление нарушенных функции, индивидуальной и социальной активности. Так. у больного с гем и парезом нарушены движения пораженных конечностей (функция), он не может ходить и пользоваться предметами (индивидуальная активность), а его возвращение домой и возобновление профессиональной деятельности сомнительны (социальная активность). На процесс реабилитации влияют также другие позитивные и негативные факторы, например возможность поддержки со стороны семьи или недостаточно подходящие бытовые условия. Реабилитация направлена на повышение повседневной активности и социальную интеграцию.
Структурированная многопрофильная реабилитация - залог успешного восстановления после инсульта. Федеральной ассоциацией по груду и реабилитации разработана многофазная (от А до G) модель реабилитации. которая охватывает весь период от проведения неотложной терапии до сопровождаемого проживания.
Фазы реабилитации после инсульта
а) Фазы В и С: ранняя реабилитация в стационаре. Ранняя реабилитация в стационаре соответствует фазам В и С (см. таблицу выше). Фазу В проходят больные, которым еще необходимо наблюдение и лечение в стационаре и у которых есть «реабилитационный потенциал». Некоторые реабилитационные отделения принимают даже гех больных, которым проводится ИВЛ. В фазе С больные активно участвуют в процессе реабилитации, но еще нуждаются в медикаментозной терапии и уходе.
б) Фаза D: амбулаторная реабилитация. Фаза D основное звено реабилитации в условиях поликлиники. Наряду с медицинскими предпосылками для амбулаторной реабилитации необходимо, чтобы больной был достаточно подвижным и чтобы приезд в реабилитационное отделение был для него необременительным. Кроме того, должно быть обеспечено обслуживание больного на дому.
Классический индекс Бартел (по Маони и Бартел), которым пользуются при определении фазы реабилитации (В, С или D), часто дополняют индексом Бартел для ранней реабилитации (FR-BI; варьирует от -325 до 100 баллов) по Schonle. Оценочная шкала FR-B1 Содержит отрицательные баллы, которых нет в BI (таблица ниже). У больных, которые проходят фазу реабилитации В (или фазу С). FR-B1 должен составлять <30 (или, соответственно, <75). Например, у больного с В1=70, за которым необходимо особое наблюдение в связи с нарушением глотания (50 баллов), FR-BI будет составлять 20 баллов. Это значит, что сначала ему потребуется реабилитация, соответствующая фазе В. Фаза D реабилитации должна проводиться больным с BI >70.
Специальные аспекты реабилитации после инсульта
Важнейшие цели реабилитации. К важнейшим целям реабилитации больного с инсультом относятся восстановление или улучшение:
глотания;
сознания;
настроения и мотивации;
мобильности;
функции руки и кисти.
а) Реабилитация функции глотания. Примерно у 50% больных с инсультом в начале заболевания в той или иной степени нарушается глотание, и возникает опасность развития аспирационной пневмонии. Примерно в 20% случаев длительность нарушения глотания, не дающего больному принимать пищу, достигает 10 дней. При обследовании больного врач обязательно должен выяснить, нет ли у него дисфагии.
Наиболее быстрый способ выявить дисфагию - дать больному глоток воды. При глотании (5-10 мл) обращают внимание на:
очевидное нарушение глотания, вызывающее кашель;
приступы удушья;
изменение голоса;
снижение уровня насыщения крови кислородом.
Затем необходимы консультация оториноларинголога и выполнение фиброэндоскопии.
Примечание. Риск «немой» аспирации. Наибольший риск представляет собой так называемая немая аспирация (не вызывающая кашлевого рефлекса). Она наблюдается прежде всего у больных с инфарктом ствола мозга, нарушением чувствительности гортани, накоплением слюны в глотке и дисфонией (грубый клокочущий голос).
б) Реабилитация мобильности включает следующие фазы:
• I фаза: необходимо пересадить больного в кресло-коляску и помочь ему научиться стоять без посторонней помощи.
• II фаза: восстанавливается способность ходить.
• III фаза: увеличивается скорость и длительность ходьбы, больной чувствует себя увереннее.
• IV фаза: больной ходит в пределах своего дома/квартиры.
Реабилитация по индивидуально разработанным программам физио-, эрго- и спорт-терапии направлена на достижение целей, обозначенных в I—IV фазах. В I-III фазах рекомендуется дополнительное использование тренажеров, для перевода больного в вертикальное положение применяются ортостенды, поворотный стол, функциональная кровать (I фаза), во II фазе используются имитаторы ходьбы, в III фазе - бегущие дорожки с ремнями для фиксации больного. На рисунке ниже показаны эти аппараты в кабинете реабилитации.
На рисунке ниже представлен алгоритм реабилитации. Он основывается на оценке «функциональной категории ходьбы» (ФКХ 0-5), характеризующей помощь, оказываемую при обучении ходьбе. ФКХ 0 обозначает больного, который не способен ходить; ФКХ 1 и 2 - больных, которым необходима помощь в той или иной степени; ФКХ 3 - больных, которые уже могут самостоятельно ходить, но им необходимо сопровождение; ФКХ 4 и 5 - больных, которые могут самостоятельно ходить, причем ФКХ 5 обозначает больного, который самостоятельно ходит уже вне клиники.
«Локомоционный» кабинет для восстановления функции ходьбы, увеличения ее скорости и продолжительности, в котором имеются вертикализатор (I фаза), электромеханический тренажер GT I для реабилитации во II фазе и бегущая дорожка с возможностью фиксации больного ремнями или без нее (III+IV фазы).
Алгоритм лечения нарушений ходьбы в зависимости от функциональных возможностей больного; распределение в соответствии с ФКХ от 0 (больной не в состоянии ходить) до 5 (больной ходит самостоятельно, в том числе за пределами квартиры). ВРФ - возможность ременной фиксации (для частичной разгрузки тела).
* минимум 10 мин при стабильном АД;
** рекомендуемое время тренировки - 20 мин, т.е. 800-1200 шагов за 1 занятие;
*** рекомендуемое время тренировки - 20 мин с минимальной скоростью ходьбы 1,5 км/ч с постепенным ускорением шага и увеличением продолжительности ходьбы.
I фаза. Длительный постельный режим после инсульта чреват многочисленными рисками, в том числе пневмонии, тромбозов, контрактур, а также отчуждения и социальной депривации. Поэтому необходимо как можно быстрее активизировать больного, пересаживая его из постели в кресло-коляску, если у него нет осложнений, требующих интенсивной терапии. Кроме того, больного рекомендуется вертикализировать с помощью функциональной кровати или поворотного стола (необходимо помнить, что при этом возможно падение АД).
В положении стоя суставы находятся в нейтральной позиции, которая является оптимальной для предотвращения укорочения сгибателей коленных и тазобедренных суставов, а также сгибателей стопы, наблюдаемого при длительном постельном режиме. Укорочению мышц способствуют также обусловленные спастичностыо изменения их механики. Эти изменения приводят к снижению сократимости, развитию саркопении и контрактур, которые в свою очередь ведут к дальнейшему повышению тонуса. В результате могут формироваться изменения в виде «деревянной ноги», которую больной при ходьбе переставляет наподобие косы, стопа при этом согнута и повернута кнутри.
«Деревянная нога». При «деревянной ноге» характерно порочное ее положение с согнутым тазобедренным и коленным суставом, в результате чего при попытке остаться в положении стоя пораженная нога не опирается на пол и значительно возрастает риск падения. Он особенно высок у больных с левосторонним гемипарезом, у которых часто отмечаются синдром игнорирования и синдром «отталкивания», который характеризуется тем. что из-за нарушенного восприятия больной активно наклоняется в пораженную сторону и, когда его положение корректируют, он с еще большим усилием «отталкивается» в ту же сторону. Полагают, что причиной этого синдрома является нарушение восприятия средней части тела. Для оценки функции ноги необходимо провести пробу с ходьбой, лучше всего босиком, с помощью ассистента. Обследование в положении лежа, а также проверка рефлексов малоинформативны.
II фаза. Как только у больного восстанавливается способность поддерживать устойчивое положение тела, необходимая для того, чтобы пересесть в инвалидное кресло активного типа, начинают интенсивные тренировки ходьбы, лучше всего в сочетании с индивидуальной терапией и повторными упражнениями с помощью имитаторов ходьбы. Количество шагов, совершаемых больным, является важным фактором и критерием эффективности реабилитации (оптимальное количество - несколько сотен за 1 занятие ежедневно в течение минимум 3 мед.). Применение имитаторов ходьбы имеет целью минимизацию помощи персонала. Они разделяются по своим конструктивным особенностям на два типа: «экзоскелетный» и «эндоэффекторный». В обоих типах предусмотрена возможность ременной фиксации для разгрузки тела.
Эффективность тренажерного комплекса «Локомат» (экзоскелетный тип) и электромеханического тренажера GT 1 (эндоэффекторный тип) была изучена в контролируемых исследованиях, проведенных на больных с инсультом (рисунок ниже). Положительные результаты (восстановление навыков ходьбы) были достигнуты только в случае GT 1 (эндоэффекторного типа), что нашло отражение в метаанализах.
а, b «Имитаторы ходьбы»: «Локомат» и электромеханический тренажер:
а Больной с синдромом поперечного поражения спинного мозга занимается на «Локомате», сконструированном на основе тренажера экзоскелетного типа с ременной фиксацией,
b Больной с левосторонним гемипарезом упражняется в ходьбе на электромеханическом тренажере GTI с ременной фиксацией.
Преимущества и недостатки. К преимуществам применения «Локоматов» с расширенными функциями относятся профилактика пневмонии, контрактур, тромбозов, а также стимуляция вегетативных функций. Кроме того, больные довольны, что они вместо упражнений стоя или сидя вновь учатся ходить.
Риск интенсивной терапии с применением «Локоматов», особенно у больных пожилого возраста, состоит в перенапряжении и возможном развитии артрозов, прежде всего коленных суставов. Пользование тростью и ношение ортезов голеностопных суставов облегчают реабилитацию ходьбы.
Примечание. Трости и ортезы голеностопных суставов. Применение тростей не оказывает влияния на формирование асимметричного стереотипа ходьбы. Применение ортезов голеностопного сустава не предупреждает развития спастич-ности сгибателей стопы!
Ортезы действительно снижают активность мышц, поэтому применять ортезы коленного сустава при гемипарезах следует строго по показаниям. По нашим данным, из группы больных (включавшей 281 человека) с инсультом в подострой стадии, которые не могли ходить, 78% к концу исследования могли самостоятельно пройти расстояние не менее 20 м и 43% научились подниматься и спускаться по лестнице по меньшей мере на один этаж.
III фаза. Когда у больного хотя бы частично восстанавливается способность ходить, переходят к III фазе реабилитации. В этой фазе добиваются появления уверенности при ходьбе, а также увеличения скорости и дистанции ходьбы. Для того чтобы преодолеть регулируемый светофором дорожный перекресток, скорость ходьбы должна составлять минимум 0,9 м/с.
Для увеличения скорости и длительности ходьбы рекомендуются структурированные аэробные тренировки на бегущей дорожке. Подобно тому как принято при кардиологической реабилитации. устанавливают целевое значение частоты сердечных сокращений (по формуле: 180 минус возраст больного; при применении бета-блокаторов из полученного по указанной формуле целевого значения частоты сердечных сокращений вычитают 10 уд./мин), при этом скорость и уклон бегущей дорожки постепенно увеличивают, пока после «согревающей» фазы продолжительностью несколько минут не будет достигнута целевая частота пульса (на это уходит примерно 10-15 мин). Для формирования симметричной походки недостаточно только увеличения скорости движения бегущей дорожки, нужно регулировать еще и ее уклон. Начиная с 6% увеличения уклона обычно отмечается отчетливое повышение частоты сердечных сокращений.
Цель «индивидуальной терапии» фокусируется на том, чтобы больной начал ходить в клинике и научился пользоваться лестницей. Можно сказать, что применение тренажеров направлено на уменьшение пареза, а «индивидуальная терапия» призвана реинтегрировать больного в повседневную жизнь.
Исследования показывают, что комбинированная терапия эффективна как в подострой, так и в хронической стадии инсульта и позволяет увеличить скорость и продолжительность ходьбы, улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, вызывает кагшлляризацию мышц и улучшает метаболизм. Терапию целесообразно дополнить тренировкой силы мышц ноги.
IV фаза. Больным, которые уже ходят достаточно быстро, рекомендуется выходить за пределы их жилья. К сожалению, многие больные не используют свой потенциал. Несмотря на довольно высокую скорость ходьбы, они предпочитают оставаться дома, что препятствует восстановлению физической формы и способствует социальной изоляции. В модельном проекте амбулаторные врачи Берлина посещали своих больных на дому и выходили с ними на улицу, чтобы разработать маршруты перемещения. II хотя к концу исследования функциональный статус у выходивших больных не изменялся, они (по сравнению с больными контрольной группы, которые оставались дома) падали реже: разница составила 20%, о чем сообщалось в крупном (n=1127) когортном исследовании.
в) Реабилитация верхней конечности. Парез руки после инсульта делится по тяжести на две модальности. При легком парезе, при котором прогноз более благоприятный, довольно быстро восстанавливаются селективные движения пальцев. Наиболее важным прогностическим признаком является восстановление разгибания в лучезапястном суставе и суставах пальцев.
Практический совет. Важно делать упражнения на разгибание! Больным следует рекомендовать уделять больше внимания упражнениям на разгибание, хотя это требует больших усилий, чем тренировка мышц-сгибателей!
Если остаточная функция разгибания дистальных отделов руки достаточна, следует включить в программу терапии тренировку кисти. Успеху реабилитации способствуют также инструментальные методы: ЭМГ-запускаемая электростимуляция, лечебная гимнастика на тренажерах, проблемно-ориентированная тренировка и CIMT (Constrained Induced Movement Therapy - вынужденное использование пораженной руки при иммобилизации здоровой), разработанная профессором Taub. CIMT основана на том, что больные с гемипарезом не используют пораженную руку в повседневной жизни, несмотря на ее возможности. Суть такой терапии состоит в том, что, иммобилизируя здоровую руку, мы вынуждаем работать пораженную. Наиболее выраженный эффект в хронической стадии инсульта отмечается при 14-дневных курсах лечения небольших групп больных при длительности занятий до нескольких часов в день. Дополнительной разработкой являются маленькие магниты, закрепляемые на пальцах, позволяющие больному увереннее держать металлические столовые приборы, чтобы упражняться дома во время еды, используя паретичную кисть (рисунок ниже).
Больной ест при помощи петли для фиксации вилки (а) или используя маленькие магниты (b), которые прикреплены к средней фаланге и кожной складке между большим и указательным пальцами. Магниты помогают удерживать металлический столовый прибор:
а Петля на кисти поддерживает вилку.
b Магнит, закрепленный между большим и указательным пальцами, помогает удерживать вилку.
Реабилитация при тяжелом парезе и параличе руки менее перспективна, и прогноз восстановления функции кисти и повседневной активности не столь благоприятный. Больные нередко способны совершать синергичные движения в плечевом и локтевом суставах, в то время как кисть остается парализованной. Для перенесших ишемический или геморрагический супратенториальный инфаркт шанс на восстановление функции кисти и пользование ею в повседневной жизни спустя 6 мес. составляет 5%.
1. Боль в плече при гемипарезе. Примечание. Минимальная цель реабилитации. Минимальной целью реабилитации при тяжелом поражении верхней конечности служит профилактика боли в плече, отека кисти и хронической спастичности сгибателей лучезапястного сустава и пальцев.
Глубокий парез мышц плечевого пояса, подвывих головки плечевой косги и нарастающая спастичносгь сгибателей верхней конечности являются важными предикторами боли в плече при гемипарезе. Боль возникает, как правило, при непрофессиональной мобилизации верхней конечности, когда кисть пассивно доводят до уровня плеча без одновременной репозиции головки плечевой кости. Отсутствие одновременного движения лопатки, которое происходит у здорового человека, становится причиной микротравм плечевого сустава, способствующих локальному воспалению. Поэтому обучение ухаживающего персонала корректному обращению с плечом больного крайне важно для профилактики возникновения боли.
2. Отек кисти. В основе отека кисти лежит тот же патофизиологический механизм, что и в основе боли в плече. Оба эти симптома могут быть проявлением комплексного регионарного болевого синдрома, поэтому принципы их профилактики одинаковы. К специфическим мероприятиям относятся лимфотерапия и пассивные движения пальцев, совершаемые с помощью аппаратов, с одновременной вибрацией. Нели больной в течение длительного времени жалуется на боль в кисти, оправданна попытка зеркальной терапии.
3. Зеркальная терапия. При проведении зеркальной терапии больной совершает движения здоровой кистью и наблюдает за ней в зеркале. Видимое им отражение здоровой кисти создает иллюзию движения пораженной кисти. С помощью методов функциональной нейровизуализации можно наблюдать активацию пораженного полушария, как если бы больной совершал движения пораженной кистью. Среди структур мозга особая роль в этом процессе принадлежит предклиныо.
В кохрановском метаанализе отмечается положительный результат при зеркальной терапии в виде улучшения двигательной функции, повышения повседневной активности и уменьшения боли. Однако авторы метаанализа в собственном исследовании, проведенном исключительно на больных с тяжелым парезом в подострой стадии инсульта (n=60), не выявили разницы в результатах но сравнению с контрольной группой.
4. Спастический «сжатый кулак». Примечание. Спастичность сгибателей можно предотвратить. Спастический тонус сгибателей с формированием «сжатого кулака» в настоящее время рассматривается как симптом, который возможно предотвратить или лечить.
В формировании «сжатого кулака» различают нейрогенные и мышечно-механические механизмы. Последние играют большую роль при глубоком парезе разгибателей кисти и пальцев. Мышцы-сгибатели при этом укорачиваются, волокна их утрачивают способность к сокращению, развивается саркопения и в конце концов контрактура. Этот процесс начинается уже с 3-й недели после инсульта и завершается в течение 3-6 мес.. Большое значение в профилактике имеют пассивные движения пальцев и лучезапястного сустава с помощью специальных аппаратов.
К другим методам относится ранняя профилактическая инъекция ботулотоксина А в мышцы-сгибатели пальцев и лучезапястного сустава.
О часто применяемой э.чектр о стимуляции разгибателей кисти высказываются разные мнения. Ее потенциал в наибольшей степени проявляется в том случае, когда имеются признаки активного разгибания кисти. Появление боли в начале электростимуляции является предиктором спастичности. Больному с выраженным парезом руки нужно, прежде всего, максимально возможное восстановление функции кисти для пользования ею в повседневной жизни. Кроме того, следует учитывать, что большинство терапевтических школ делают большой упор на компенсацию нарушенной функции здоровой рукой, поэтому паретич-ная рука, как правило, восстанавливается в недостаточной степени. Для большего участия руки при ее глубоком парезе в процессе восстановления особенно показаны методы лечения с использованием аппаратов.
5. Лечение с использованием аппаратов. При применении аппаратов используются различные методики тренировок: для проксимальных и дистальных отделов руки, а также одно- и двусторонние (билатеральный тренинг) упражнения. Кроме того, все аппараты могут работать в пассивном, асси-стивном и резистивном режимах.
Особенностью дистального отдача руки является большая зона его представительства в коре головного мозга. Кроме того, реабилитацию этого отдела нужно как можно раньше начинать с пассивных движений, чтобы предотвратить контрактуру пальцев. При функциональной визуализации активность отмечается также в гомотопической области коры, поэтому рекомендуется упражнять обе руки (билатеральный тренинг).
Наша рабочая группа занималась исследованием процесса лечения преимущественно с применением билатерального тренинга группы больных в кабинете реабилитации кисти (рисунок ниже). В контролируемом исследовании, проведенном на больных с инсультом в подострой стадии, у которых наблюдался выраженный гемипарез, лечение в тренажерном зале оказалось таким же эффективным, как и индивидуальная терапия. Как и следовало ожидать, лечение в кабинете реабилитации было экономически более выгодным по сравнению с индивидуальной терапией. В настоящее время на рынке представлено множество различных «роботов» и электромеханических аппаратов. Результаты исследований по этой теме опубликованы в двух метаанализах (например, в исследованиях и показаны преимущества при реабилитации верхней конечности с использованием специальных аппаратов).
Небольшой кабинет реабилитации кисти, оснащенный четырьмя «рабочими станциями»: тренажерами Bi-Manu-Track, Reha-Digit, Reha Slide и Reha Slide duo. Пациенты упражняются группами из 3-4 человек. Настойчивая разработка локтевого, лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти делает движения кистью и рукой более контролируемыми.
6. Выводы. Осложнений можно избежать. При выраженном парезе руки таких осложнений, как боль в плече, отек кисти или спастический тонус с формированием «сжатого кулака» при адекватном лечении, как правило, удается избежать.
Прогноз восстановления функции кисти и возможности пользования ею в повседневной жизни, считавшийся неблагоприятным, в настоящее время вновь стал предметом обсуждения. Лечение с применением специальных аппаратов и зеркальная терапия открывают новые перспективы для длительной и успешной интенсификации процесса реабилитации.
Цель реабилитации - восстановление функции кисти - в настоящее время достигается примерно в 30% случаев выраженного пареза (т.е. пареза, при котором кисть не функционирует в течение по меньшей мере 4 нед. после развития инсульта).
