Диагностика односторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
Хотя для подтверждения вестибулярной дисфункции часто необходимы дополнительные методы исследования, во многих случаях важную диагностическую информацию можно получить и при клиническом обследовании. Большинство врачей, консультирующих пациентов с головокружением, не имеют собственной вестибулярной лаборатории, и для них удобнее провести клиническое обследование, чем направить пациента в вестибулярную лабораторию.
При этом с достаточной степенью надежности можно выявить тяжелое одностороннее и двустороннее выпадения вестибулярной функции и патологию подавления вестибулоокулярного рефлекса. Первые два нарушения обычно связаны с периферическими поражениями, но третье всегда свидетельствует о центральных поражениях.
Выраженная односторонняя вестибулярная гипофункция. Эту гипофункцию можно выявить путем клинического обследования. Поворот головы вправо активирует правый латеральный полукружный канал. Это приводит к медленно-фазному смещению глаз влево, то есть к реализации вестибулоокулярного рефлекса.
Если полукружный канал поврежден, медленно-фазного движения глазных яблок, опосредуемого вестибулоокулярным рефлексом, недостаточно, возникает одна или несколько корригирующих саккад для того, чтобы возобновить фиксацию взора на объекте. Эти саккады видны невооруженным взглядом и составляют основу клинической пробы, называемой тестом поворота головы.
Тест поворота головы для диагностики односторонней вестибулярной гипофункции. Исследователь предлагает пациенту фиксировать взор на каком-нибудь расположенном перед ним предмете, а затем выполняет быстрый поворот головы в сторону со средней амплитудой. Поворот головы пациента вправо позволяет оценить правый латеральный полукружный канал. Нормальный ответ (верхний ряд фотографий) заключается в немедленно возникающем компенсаторном движении глазных яблок влево. У пациента с нарушенной вестибулярной функцией (нижний ряд фотографий) глазные яблоки сначала следуют за движением головы и только после серии корригирующих саккад возвращаются в исходное (то есть срединное) положение.
Пациент садится напротив исследователя. Врач должен хорошо видеть его глаза. Пациента просят фиксировать взгляд на носе обследующего или, что более предпочтительно, на каком-то объекте в комнате. Пациенту нужно объяснить, что он должен удерживать взгляд на выбранном предмете и что обследующий будет очень быстро поворачивать его голову вправо и влево.
После этого очень резким движением поворачивают голову пациента вправо и после паузы влево и т.д. Чтобы пациент не мог предугадать направление движения, перед последующим поворотом медленно возвращают его голову в срединное положение. Возникновение корригирующих саккад для возобновления фиксации взора на объекте свидетельствует о выпадении функции лабиринта на стороне поворота головы.
При сомнительных результатах теста в качестве альтернативы можно провести калорический тест с холодной водой. Простейший вариант калорической пробы — тест 20—20—20—20. Пациента укладывают на спину и приподнимают его голову на 20°, после чего вливают 20 мл воды температурой 20 °С в наружный слуховой проход в течение 20 с.
При выраженном снижении функции лабиринта на стороне поражения проба не вызовет ни головокружения, ни нистагма (а при наличии спонтанного нистагма никак не скажется на его характеристиках). При менее грубых нарушениях вестибулярной функции необходимо проведение формального калорического теста.
