КТ-изображение без контрастирования (А): плотно обызвествленное поражение (стрелка) в местоположении тройничного нерва медиальнее намета мозжечка (головка стрелки). Более раннее КТ-изображение с костными окном и алгоритмом (В) показывает состояние после правосторонней ретрососцевидной краниотомии (головки стрелок) -типичный доступ для микроваскулярной декомпрессии
Аксиальные 3D-Т2в-изображения с высоким разрешением перед нейроваскулярной операцией (А) и после нее (В): появление нового образования (стрелка) рядом с позвоночной артерией
Аксиальное 3D-Т2в-изображение с высоким разрешением (А) показывает возможный нейроваскулярный конфликт между правой задней нижней мозжечковой артерией и комплексом IX—X ЧН на выходе (стрелка). При последующей КТ (В) выявляется ретрососцевидный послеоперационный дефект (стрелка). Обызвествленное образование (стрелка) в продолговатом мозге (звездочка) справа в местоположении предоперационного конфликта выявляется в другом аксиальном (С) и во фронтальном (D) КТ-изображениях
Предоперационное аксиальное 3D-Т2в-изображение с высоким разрешением (А): комплекс IX-X ЧН расположен в непосредственной близости от левой позвоночной артерии и задней нижней мозжечковой артерии. Послеоперационное изображение, выполненное по поводу рецидива симптомов (В), показывает новое гетерогенно-гипоинтенсивное образование (стрелка) в том же месте. Фронтальное (С) и сагиттальное (D) переформатированные изображения показывают, что это поражение прилежит к задней нижней мозжечковой артерии (головка стрелки). Мост нормальный (звездочка)
а) Специфические изменения. Тефлоновые гранулемы выглядят как фокальные обызвествления при КТ и обычно бывают гипоинтенсивными при всех MPT-последовательностях. Их размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, соответствующие образования часто усиливаются после контрастирования.
Типичной локализацией является мостомозжечковый угол в месте предшествующей нейрохирургической операции сосудистой декомпрессии. Гранулемы чаще всего встречаются после операции по поводу внутричерепной невралгии тройничного нерва, не под дающейся консервативному лечению, обычно в зоне входа корешка нерва в пределах нескольких миллиметров от ствола мозга.
Эти поражения лучше всего отображаются при 3D-MPT с высоким пространственным разрешением, или в Т2в-изображениях (таких как CISS, DRIVE, FIESTA), или в Т1в-изображениях с контрастированием - в виде продолговатых овальных или округлых гетерогенных структур, расположенных между сосудом и нервом или стволом мозга.
б) Клинические сведения. Микроваскулярная декомпрессия часто выполняется при невралгии тройничного нерва, рефрактерной к консервативному лечению (болезненных тиках), и гемифациальных спазмах.
Обычно помещают кусок политетрафторэтилена (тефлона) между нервом (или мостом) и кровеносным сосудом, сдавливающим нерв. Повреждающие эффекты этой операции наблюдаются редко, однако описаны случаи усиливающихся после контрастирования образований, которые ошибочно принимаются за опухоли.
Обычно пациенты обращаются с рецидивами прежних симптомов, которые возникают, как правило, в течение нескольких лет и часто сопровождаются вновь появившимся онемением лица. При хирургической ревизии обнаруживается тефлоновая гранулема, иногда с обширными сращениями.
Губка из поливинилалкоголя (ивалоновая губка), также использовавшаяся для микроваскулярной декомпрессии, тоже может привести к гранулематозной реакции и образованию рубцов. Кроме того, описаны случаи гранулем инородных тел, наблюдаемые после краниотомии с дурокраниопластикой.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Менингиома:
• типично образование, широко прилежащее к ТМО, с гомогенно усиливающимся сигналом после контрастирования
2. Шваннома:
• обызвествления наблюдаются редко
• может быть неотличимой от гранулемы
• обычно нет микроваскулярной декомпрессии в анамнезе
3. Аневризма:
• наличие «пустот кровотока» и васкулярного усиления после контрастирования
• непрерывное сообщение с просветом сосуда при 3D-MPT с высоким разрешением
4. Гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз):
• дуральное и лептоменингеальное утолщение и усиление сигнала редко ограничиваются одной маленькой областью
г) Фон. Рецидивы невралгии тройничного нерва после микроваскулярной декомпрессии могут быть обусловлены недостаточной декомпрессией, смещением имплантата или развитием гранулемы. Тефлон, используемый при микроваскулярной декомпрессии, не абсолютно инертный и может вызвать воспалительную гигантоклеточную реакцию (как и вообще инородные тела), когда контактирует с наметом и(или) ТМО и помещается полностью внутри ЦСЖ-цистерн.
Небольшое кровоизлияние в прокладку, оставшееся после операции, также может привести к воспалительной реакции и образованию плотной фиброзной ткани. При патогистологическом исследовании обнаруживается гранулема инородных тел с многоядерными гигантскими клетками, богатой коллагеном гиалинизированной рубцовой тканью, очаговыми отложениями гемосидерина и микрообызвествлениями.
Эти поражения обнаруживают повышенный захват ФДГ при ПЭТ/КТ (как при инъекциях голосовых связок) и могут быть ошибочно приняты за злокачественные опухоли. Тефлоновые гранулемы возникают у небольшой части пациентов, подвергшихся микроваскулярной декомпрессии, и могут иссекаться с сохранением нерва и заменой тефлоновой прокладки.
