Мозжечковые расстройства как причина старческого головокружения - клиника, диагностика
Симптомы мозжечковых расстройств можно разделить на три группы: атаксия конечностей и адиадохокинез отражают дисфункцию полушарий мозжечка; атаксия походки и туловища — поражение срединных структур (червя мозжечка); нарушения движения глазных яблок, такие как появление саккад в тесте плавного слежения, взор-индуцированный нистагм, ослабление подавления вестибулярного рефлекса и вертикальный, направленный вниз нистагм, указывают на патологию каудальных отделов мозжечка (клочок и околоклочковая долька).
При большинстве заболеваний поражаются различные части мозжечка, поэтому у большинства пациентов обнаруживают симптомы из всех трех групп. В контексте стойкой прогрессирующей неустойчивости следует рассмотреть хронические заболевания мозжечка (острые мозжечковые расстройства описаны в главе 3): наследственные мозжечковые дегенерации, спорадические дегенерации (церебеллярный тип мультисистемной атрофии), мальформацию Арнольда—Киари, рассеянный склероз, опухоли, такие как гемангиобластома или менингиома, злоупотребление алкоголем, гипотиреоз и паранеопластическую мозжечковую дегенерацию (которая, впрочем, развивается относительно быстро, в течение нескольких недель).
МРТ позволяет обнаружить очаговые поражения мозжечка и его атрофию, так же как и сопутствующие изменения со стороны смежных структур (атрофия ствола мозга при мультисистемной атрофии, перивентрикулярные очаги демиелинизации при рассеянном склерозе). Расширенное генетическое тестирование для выявления одного из многочисленных (более 20) вариантов аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной оправданно только для оценки риска заболевания у родственников и потомства.
Дегенеративные мозжечковые расстройства не поддаются лечению. Физиотерапия существенно не уменьшает атаксию, ее используют только как поддерживающее мероприятие.
Несколько подробнее следует остановиться на так называемом синдроме бьющего вниз нистагма, который нередко упускают из вида при проведении дифференциальной диагностики у пациента с хроническим головокружением и неустойчивостью. Пациенты жалуются на небольшую неустойчивость и в ряде случаев на вертикальную осциллопсию.
При тщательном осмотре можно обнаружить вертикальный, направленный вниз нистагм в срединном положении глаз, в сомнительных случаях можно провести фундоскопию (следует помнить, что при этом глазное дно будет смешаться вверх). Вертикальный нистагм усиливается при взгляде в сторону, иногда при этом за счет суммации со взор-индуцируемым горизонтальным нистагмом он становится косонаправленным.
Во многих случаях обнаруживают нарушения плавного слежения и подавления вестибулоокулярного рефлекса. В пробе Ромберга у пациента обычно обнаруживают тенденцию к отклонению назад. Другие мозжечковые симптомы чаще отсутствуют.
Вертикальный, направленный вниз нистагм предположительно связан с растормаживанием ассоциированного с передним (верхним) полукружным каналом компонента вестибулоокулярного рефлекса [в норме каудальные отделы мозжечка ингибируют сигналы от переднего (верхнего) полукружного канала в большей степени, чем от антагонистичного ему заднего (нижнего) полукружного канала].
Наиболее распространенные причины синдрома бьющего вниз вертикального нистагма (наблюдаемые с сопоставимой частотой) — мальформация Арнольда—Киари, мозжечковая дегенерация, идиопатические варианты. В совокупности на них приходится около трех четвертей всех случаев синдрома, оставшаяся четверть случаев обусловлена прочими причинами.
Лечение в целом малоэффективно. В отдельных случаях положительный эффект на выраженность осциллопсии наблюдали при применении аминопиридина, клоназепама, баклофена и мемантина. У пациентов с мальформацией Арнольда—Киари при наличии прогрессирующих сопутствующих стволовых и мозжечковых симптомов рассматривают возможность проведения оперативного вмешательства.
