Эпилептические припадки и эпилепсия у пациентов перенесших инсульт
По данным ФНКЦ ФМБА России, примерно у каждого 20-го больного, перенесшего инсульт, развиваются эпилептические припадки. Они могут дебютировать как в острой стадии инсульта, так и спустя несколько месяцев или лет. Симптоматические припадки в острой стадии отличаются от поздних припадков по своему патофизиологическому механизму и, таким образом, по факторам риска их повторения. Решающим фактором для выбора тактики лечения и назначения противоэпилептических средств является вероятность возникновения последующих припадков. Постинсультные эпилепсия и судорожные припадки -важный фактор физического и социального прогноза, так как они оказывают неблагоприятное влияние на процесс реабилитации больного и восстановление профессиональной деятельности и бытовой активности.
а) Определение. Клинический диагноз «эпилепсия» определяется склонностью головного мозга генерировать после состоявшегося эпилептического припадка последующие припадки. В течение длительного времени считалось догмой, что эпилепсию можно диагностировать лишь после минимум двух спонтанных, ничем не спровоцированных припадков. Эпидемиологические исследования показали, что риск рецидива после второго и более неспровоцированных припадков значительно выше, чем после единственного припадка [300]. С другой стороны, уже после одного спонтанного эпилептического припадка риск рецидива значительно выше, если при нейровизуализации или на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) выявляются структурные или функциональные патологические изменения.
1. Неспровоцированные эпилептические припадки. На основании вышеупомянутых данных, которые отражают также повседневный клинический опыт врачей. Международная лига борьбы с эпилепсией сформулировала в 2005 г. определение эпилепсии. В соответствии с этим определением диагноз эпилепсии правомочен в тех случаях, когда после одного эпилептического припадка у больного выявляются также четкие признаки изменений головного мозга, которые значительно повышают вероятность возникновения последующих неспровоцированных эпилептических припадков. Таким образом, уже после первого неспровоцированного припадка, в основе которого лежит ишемическое или геморрагическое повреждение головного мозга, можно говорить об эпилепсии.
Примечание. Эпилепсия. Инсульт (с выявленным поражением головного мозга) + один эпилептический припадок = эпилепсия
2. Остросимптомные судорожные припадки. Остросимптомные судорожные припадки необходимо отличать от неспровоцированных припадков. Они развиваются в результате острого или транзиторного системного патологического процесса или изменений, затрагивающих только головной мозг.
Остросимптомные судорожные припадки составляют 15-40% всех впервые возникших припадков. Они возникают только в упомянутых выше случаях, не являются неспровоцированными и поэтому не могут рассматриваться как эпилепсия.
Эпидемиологическая комиссия Международной лиги борьбы с эпилепсией постановила в 2010 г., что эпилептические припадки, возникающие в течение 7 дней после ишемического или геморрагического инсульта, классифицируются как остросимптомные судорожные припадки. Однако в эпидемиологических исследованиях постинсультных эпилепсии и судорожных припадков в качестве критерия, позволяющего отличить остросимптомные судорожные припадки от неспровоцированных припадков, приводятся разные временные промежутки: от 24 ч до 14 дней. Это вызывает трудности при определении частоты данного осложнения инсульта.
в) Эпидемиология. В крупных популяционных исследованиях остросимптомных судорожных припадков в 16% случаев их причиной были инсульты. Вероятность цереброваскулярных заболеваний в качестве причины остросимптомных судорожных припадков зависит от возраста больного. До 45 лет она составляет менее 10%, однако после 75 лет - более 50%. Аналогичные результаты получены при исследовании причин вновь возникшей эпилепсии. Инсульты в качестве причины эпилепсии во всех возрастных группах составляют около 10%, а в группе старше 65 лет этот показатель увеличивается до 23%.
Примечание. Основная причина эпилепсии у пожилых людей. Основной причиной эпилепсии у пожилых людей является инсульт!
Для каждого отдельного больного вопрос о гом, насколько высок для него риск развития пост инсультных эпилепсии и судорожных припадков, имеет очень большое значение. Вероятность развития остросимптомных судорожных припадков составляет 2-16%, при геморрагических инсультах она выше, чем при ишемических. При САК вероятность появления припадков составляет 10%, что выше, чем при паренхиматозных кровоизлияниях (8%) [690]. Интересно, что большая часть остросимптомных судорожных припадков (почти 60%) появляются в первые 24 часа после инсульта.
Риск неспровоцированных припадков вследствие цереброваскулярных заболеваний и, таким образом, риск эпилепсии составляет от 2 до 11%. Он также возрастает после внутричерепных кровоизлияний. В длительном исследовании Oxfordshire Community Stroke Project было показано, что риск впервые возникшего неспровоцированного припадка наиболее высок в первые 6 месяцев и составляет около 5%. После этого в течение последующих примерно 5 лет отмечается линейное его повышение еще на 5%.
г) Патофизиология. Механизмы иктогенеза при остросимптомных судорожных припадках и неспровоцированных припадках во многом различны. Прежде всего, следует иметь в виду, что регионарная аноксия, которая внезапно развивается при цереброваскулярных катастрофах, и связанные с ней метаболические изменения приводят к острому повреждению нейронов. К другим факторам относятся связанное с этим повреждением повышенное выделение глутамата, который оказывает эксайтотоксическое действие, и такой феномен, как периинфарктная деполяризация. Описанные изменения развиваются в течение промежутка времени от нескольких минут до нескольких часов и регрессируют нс позднее нескольких суток. Таким образом, они не формируют стойкого повреждения головного мозга и не повышают вероятность возникновения поздних, неспровоцированных припадков.
Среднесрочные и отдаленные последствия острого приобретенного поражения головного мозга (например, ишемического или геморрагического) включают изменение свойств нейрональных мембран, деафферентацию, селективную потерю ингибиторных нейронов и аберрантный коллатеральный спраутинг. Эти изменения облегчают спонтанный синхронизированный разряд в объединениях нервных клеток, который представляет собой патофизиологический эквивалент эпилептического припадка. Так как приобретенное повреждение головного мозга и обусловленные им процессы разрушения нейронов и нейроглии являются статичными, необратимыми, появление последующих эпилептических припадков после первого неспровоцированного припадка вполне вероятно. Таким образом, в этой ситуации можно диагностировать эпилепсию.
д) Клинические симптомы. Больные, перенесшие инсульт, - преимущественно пожилые люди. Поэтому форма эпилептических припадков у них принципиально отличается от таковой у молодых больных, страдающих эпилепсией. Так, эпилептическая аура или генерализованные тонико-клонические припадки наблюдаются у пациентов пожилого возраста значительно реже (26%), чем у молодых (65%). Соответственно, более 60% припадков у пожилых описываются как простые или комплексные фокальные припадки. Также у пожилых больных с эпилепсией реже встречаются оральные или мануальные автоматизмы и другие моторные проявления. Качественные и количественные нарушения сознания, наоборот, наблюдаются чаще. Постиктальные нарушения у пожилых людей могут сохраняться значительно дольше. Так, постиктальные парезы у них могут продолжаться до 4 дней, состояния спутанности сознания - до 8 дней после эпилептического припадка.
Практический совет. Бессудорожный припадок. У больных с остро развившейся спутанностью сознания всегда следует иметь в виду возможность бессудорожного припадка!
В аспекте дифференциальной диагностики наряду с эпилептическим припадком необходимо помнить о возможной ТИА, повторном ишемическом инсульте или внутричерепном кровоизлиянии. Кроме того, следует иметь в виду синкопальные состояния, подострые метаболические нарушения и интоксикации. При появлении таких симптомов. как спутанность сознания, ажитация или панические атаки отличить комплексные фокальные припадки от делирия или нарушений сознания другого генеза часто бывает трудно.
е) Диагностика. Диагноз эпилепсии ставится на основании клинического симптома - эпилептического припадка. Если клиническая картина, т.е. семиотика припадка, однозначно свидетельствует в пользу эпилептического характера приступа. ЭЭГ делать не обязательно. При фокальной эпилепсии, например, после инсульта, диагноз в 60% случаев можно поставить только на основании клинических данных - анамнеза, собранного у больного или родственников. Если характер пароксизмального расстройства остается неясным, необходимо в ближайшее время -в течение 24 ч после приступа - выполнить больному ЭЭГ. Вероятность выявления эпилептических потенциалов на ЭЭГ в этот временной промежуток и диагностическая ценность исследования в 50% случаев оказываются выше, чем при исследовании, проведенном в более поздний период.
ж) Факторы риска. В нескольких исследованиях было показано, что к независимым предикторам как остросимптомных, так и поздних неспровоцированных судорожных припадков относятся:
• корковая локализация ишемического или геморрагического очага;
• объем инфаркта;
• тяжесть инсульта или клинических симптомов.
В соответствии с результатами британского исследования, риск эпилепсии в первые 5 лет после тотального инфаркта в бассейне передней мозговой артерии составляет 40%, а при инфаркте в бассейне задней мозговой или нетотальном инфаркте в бассейне передней мозговой артерии, а также при лакунарном инфаркте этот риск ниже 10%. С точки зрения патофизиологии удивительно, что лакунарные (т.е. расположенные субкортикально) инфаркты вообще могут быть причиной припадков или эпилепсии. Как правило, речь идет об очагах, расположенных вблизи коры, которые проецируются на корковые зоны и сами по себе могут быть иктогенными (эпилептогенными). Кардиоэмболические инфаркты чаще всего приводят к корковым поражениям, однако нет данных о том, насколько часто инфаркты данной этиологии становятся причиной постишемической эпилепсии.
Примечание. Тип инсульта определяет риск развития эпилепсии. В сущности именно тип инсульта определяет риск развития эпилептических припадков. Так, эпилептические припадки (в порядке убывания частоты) описаны при тромбозе венозных синусов (25%), САК (9%), ВМК (6%) и после ишемических инсультов (3%).
з) Течение и прогноз:
1. Риск рецидива эпилептического припадка. Если у больного вследствие цереброваскулярной катастрофы возникает остросимптомный судорожный припадок, риск развития неспровоцированных припадков в течение последующих 10 лет составляет около 30%.
Если у больного развивается после инсульта первый неспровоцированный припадок, в последующие 10 лет вероятность его повторения составляет 70%.
Такая большая разница в вероятности риска рецидива объясняется различными патофизиологическими механизмами остросимптомных и неспровоцированных судорожных припадков.
2. Летальность. Ранняя, а также среднесрочная и поздняя летальность при инсульте значительно выше у больных, у которых постинсультный период осложнился остросимптомными или неспровоцированными судорожными припадками. Однако остается неясным, обусловливают ли сами судорожные припадки повышенную летальность или они только указывают на более тяжелое течение инсульта.
3. Способность к управлению транспортными средствами. Ограничение для вождения транспортного средства массой до 3,5 т после остросимптомного судорожного припадка составляет 3 мес.. после неспровоцированного припадка, обусловленного инсультом - 12 мес. Независимо от этого у больного может быть ограничение для вождения, связанное с его неврологическим дефектом.
Источник: https://fnkc-fmba.ru/. а, b. Лечение генерализованного судорожного, комплексного фокального и рефрактерного эпилептического статуса (продолжительностью 60 мин), а - начало лечения (через 5 мин). b - лечение рефрактерного эпилептического статуса (через 60 мин).
и) Лечение:
1. Острые симптоматические припадки. Показания к противоэпилептическому лечению определяются риском возникновения рецидива припадка. Так как при остросимптомных судорожных припадках риск рецидива в среднесрочной и длительной перспективе невысок, назначать противоэпилептические средства на длительный период не рекомендуется. Однако чтобы предотвратить остросимптомные судорожные припадки в ближайший период времени, целесообразно назначить противоэпилептические средства на несколько недель.
Исследования препаратов для вторичной профилактики остросимптомных припадков не проводились. В принципе, рекомендуются противоэпилептические препараты, которые позволяют быстро достичь эффективной терапевтической дозы с момента начала лечения, легко переносятся и не взаимодействуют или слабо взаимодействуют с другими лекарственными средствами. Подходящим препаратом является леветирацетам (1000-2000 мг/сут.), который к тому же можно вводить больным в тяжелом состоянии внутривенно или в виде сиропа через желудочный зонд. В качестве альтернативы можно назначить вальпроевую кислоту (900-1500 мг/сут.). Однако при этом следует учитывать клинически значимое угнетение ферментов печени, что особенно важно при одновременном применении маркумара.
Практический совет. Отмена противоэпилептической терапии. Противоэпилептическое лечение после остросимптомного судорожного припадка следует отменить спустя несколько недель (максимум 3 мес.).
2. Постинсультная эпилепсия. При развитии «позднего» неспровоцированного припадка после инсульта существует стойкий высокий риск возникновения повторных эпилептических припадков. В этой ситуации, как правило, показана длительная, а больным пожилого возраста - зачастую и пожизненная терапия. При длительном применении необходимо учитывать наряду с эффективностью также переносимость назначенного препарата.
Хорошо зарекомендовал себя габапентин (900-1200 мг/сут.), у которого низкий профиль побочных эффектов. В целом предпочтительно в этом случае назначение противоэпилептических средств нового поколения (таких как ламотриджин, леветирацетам или зонисамид) из-за их оптимальной фармакокинетики и минимального участия в ней печени (табл. 2). Назначать противоэпилептические средства в качестве первичной профилактики эпилепсии после ишемического или геморрагического инсульта не рекомендуется.
к) Неотложные ситуации:
1. «Немедленный» припадок. Причиной каждого 5-6-го эпилептического статуса бывает инсульт. Иногда эпилептический статус или эпилептический припадок являются первыми клиническими проявлениями ишемического или геморрагического инсульта, это состояние обозначается как немедленный припадок.
Примечание. Экстренное лечение и уточнение причины. Тактика при эпилептическом статусе основывается на принципе одновременного проведения экстренной противоэпилептической терапии и поиска его причины.
2. Трудности дифференциальной диагностики. При эпилептическом припадке, появившемся на фоне инсульта или в самом его начале, могут возникать значительные трудности в дифференциальной диагностике между постиктальным параличом Тодда и истинным неврологическим дефицитом, связанным с инсультом. Различить эти синдромы только на основании клинического обследования и данных КТ головы (нативные КТ) бывает сложно даже для опытного невролога. Однако расширенные методы нейровизуализации, такие как диффузионно-взвешенная МРТ. КТ-ангиография и/или перфузионная КТ, позволяют установить нарушения. связанные с инсультом, даже если начало его проявилось в виде эпилептического припадка.
В принципе, наличие эпилептического статуса или «немедленного» эпилептического припадка не является противопоказанием к тромболизису пли экстренному инвазивному вмешательству. Соответствующие рекомендации имеются в настоящее время в Национальных руководствах.
Примечание. Отсутствие показаний к тромболизису. Эпилептические припадки в дебюте инсульта не являются противопоказанием к тромболизису, если неврологические симптомы соответствуют острому ишемическому поражению мозга (руководство Европейской организации по борьбе с инсультом [ESO]; eso-stroke.org; по состоянию на 09.10.2014).
3. Эпилептический статус. Лечение эпилептического статуса при инсульте такое же, как при других причинах этого состояния. В соответствии с руководством Немецкого общества неврологов, сначала применяют внутривенное введение лоразепама, при сохранении симптомов водят леветирацетам. вальпроат или фенитоин. При дальнейшем сохранении эпилептического статуса стратегия последующего лечения разрабатывается в соответствии с клинической формой заболевания.
При генерализованном судорожном эпилептическом статусе летальность высока, поэтому в случае рефрактерности к лечению необходимо быстро ввести больному противоэпилептические средства из группы анестетиков, такие как мидазолам, пропофол или тиопентал. При простом или комплексном фокальном эпилептическом статусе сначала следует попытаться купировать его всеми возможными менее «агрессивными» противоэпилептическими средствами, включая назначение вышеназванных неанестезирующих веществ, если они еще не применялись.
