Основные признаки центрального позиционного головокружения:
1. Анамнез:
- Системное головокружение может быть кратковременным или длительным, провоцируется изменениями положения головы.
- Более типично монофазное течение, а не рецидивирующее
2. Клинические особенности:
- Позиционные пробы: в положении лежа на спине поворачивают голову в стороны или свешивают ее вниз.
- При различных положениях возможны разные сочетания нистагма
3. Патогенез:
- Структурные поражения вестибулярных ядер или каудальных отделов мозжечка.
- Нарушения центральной обработки информации от отолитовых органов
4. Дополнительные исследования. МРТ головного мозга; дальнейшие исследования зависят от выявленных на МРТ изменений
5. Лечение. Направлено на основное заболевание
Центральное позиционное головокружение наблюдают редко, менее чем у 5% пациентов с позиционным головокружением. В то же время центральное позиционное головокружение обычно является признаком серьезных заболеваний, вызывающих структурные поражения моста, продолговатого мозга или каудальных отделов мозжечка. Поэтому центральные поражения следует исключать у всех пациентов с позиционным головокружением.
Продолжительность позиционных симптомов у пациентов может варьировать от нескольких часов до нескольких лет. Пациенты могут жаловаться на позиционные головокружение, тошноту или рвоту или позиционную осциллопсию (обусловленную позиционным нистагмом), причем эти симптомы могут возникать как изолированно, так и в любых сочетаниях друг с другом.
Иногда центральный позиционный нистагм обнаруживают случайно при клиническом обследовании пациента без позиционных симптомов, но с известным неврологическим расстройством, таким как мозжечковая дегенерация. Дополнительные симптомы, такие как двоение в глазах, дизартрия, нарушения координации движений или дисфагия, могут указывать на патологию структур задней черепной ямки.
При подозрении на центральную патологию, помимо пробы Дикса—Холлпайка, следует выяснить, нет ли нистагма и других позиционных симптомов в положении лежа на спине с прямо расположенной головой, а также при ее поворотах вправо и влево и разгибании на 30° от оси тела. Фиксируют направление нистагма и его продолжительность, а также наличие субъективных симптомов во всех указанных позициях. Основные варианты центрального позиционного нистагма следующие.
• Чистый вертикальный или чистый ротаторный нистагм при взгляде прямо перед собой.
• Косой нистагм (сочетающий вертикальный и горизонтальный компоненты).
• Нистагм, изменяющий направление при смене положения головы (например, с горизонтального на ротаторный).
• Постоянный нистагм (за исключением постоянного горизонтального апогеотропического нистагма при ДППГ горизонтального канала купулолитиазного типа).
Сопутствующие неврологические нарушения, особенно признаки поражения ствола мозга и мозжечка, свидетельствуют в пользу центрального позиционного головокружения.
Стволовые и мозжечковые симптомы, ассоциирующиеся с центральным позиционным головокружением:
- Паралитическое косоглазие
- Парестезии или боли в области иннервации тройничного нерва
- Паралич мимических мышц
- Дисфагия
- Дисфония
- Паралич языка
- Индуцируемый взором нистагм
- Нарушение плавного слежения
- Атаксия
- Дизартрия
Патогенез центрального позиционного головокружения
Центральное позиционное головокружение возникает при поражении структур, расположенных вокруг IV желудочка: вестибулярных ядер, узелка мозжечка и вестибу-ломозжечковых проводящих путей. Этиологические факторы включают первичные опухоли головного мозга и метастазы в головной мозг, инфаркты, кровоизлияния, демиелинизирующие заболевания и инфекции ЦНС.
Приступ мигрени представляет более благоприятный вариант центрального позиционного головокружения, не связанного со структурными изменениями. Вертикальный, направленный вниз позиционный нистагм без сопутствующего головокружения часто наблюдают при двусторонних поражениях мозжечка (например, при мозжечковых дегенерациях).
Точный механизм возникновения центральных позиционных головокружения и нистагма неизвестен. Персистирующий позиционный нистагм, вероятно, отражает нарушение центральной обработки полученных из лабиринта сигналов о положении головы, тогда как транзиторный позиционный нистагм может быть результатом избыточной активации полукружного канала. В обоих случаях может играть роль нарушение ингибирующего влияния мозжечка на вестибулярные структуры.
