Лечебная гимнастика при церебральном параличе. Рефлексзапрещающая позиция
При планировании лечения необходимо выяснить, какие аспекты двигательного развития (контроль головы, повороты, сидение, манипуляции руками, вставание, ходьба) остались примитивными и отстают от хронологического возраста; соответствует задержка развития двигательных навыков одной возрастной стадии или различным; какие патологические формы движений имеются у ребенка?
Тоническая рефлекторная активность может быть заторможена путем использования рефлексзапрещающих позиций и активизации высших интегративных нормальных постуральных реакций (реакций выпрямления и равновесия). Эти реакции в большинстве случаев имеются у ребенка, но следует облегчить их развитие с помощью специальных приемов лечебной гимнастики. Когда реакции выпрямления и равновесия выработаны и закреплены, они модифицируют и ослабляют тонические рефлексы, сохраняя над ними постоянный контроль.
Рефлексзапрещающая позиция — это поза, которую методист придает ребенку для снижения активности тонических рефлексов и нормализации мышечного тонуса. Она может быть тотальной или частичной. При тотальной рефлексзапрещающей позиции методист фиксирует голову, туловище и конечности ребенка в позе, при которой подавляется патологическая постуральная активность, снижается мышечный тонус. Однако возможности активных движений при этом ограничены. Учитывая, что патологическая тоническая рефлекторная активность зависит от положепия головы в пространстве и по отношению к туловищу, а формирование нормальных постуральных реакций происходит в нисходящем направлении, торможение патологических реакций может быть достигнуто путем изменения позы ребенка только в области ключевых точек шеи, плечевого пояса, позвоночника. Это так называемая частичная рефлексзапрещающая позиция. Преимущество ее состоит в том, что конечности ребенка остаются свободными для произвольных движений. Ключевые точки выбирает методист и постоянно меняет в зависимости от динамики клинической картины. У детей грудного возраста, когда спастичность еще нерезко выражена, вызвать торможение тонической рефлекторной активности не так трудно, как удержать приданную ему позу. Поэтому для фиксации ребенка в рефлексзапрещающей позиции используют различные ортопедические приспособления (валики, мешочки с песком и т. д.). Торможение патологической постуральной активности должно сочетаться с приемами облегчения движений ребенка.
Развивая движения ребенка, необходимо начинать с самого низкого уровня, заполняя все пробелы. Но это не значит, что надо доводить до совершенства одну стадию, прежде чем перейти к тренировке другой. При нормальном развитии ребенка имеется фактор перекрывания. Поэтому улучшать одну форму двигательной активности можно только, тренируя следующую.
У детей грудного возраста примитивные позы и движения преобладают над патологическими. Облегчая реакции выпрямления и равновесия, необходимо тренировать нормальные позы и движения, следуя возрастным этапам развития.
Если у ребенка уже выработался патологический двигательный стереотип, при лечебной гимнастике необходимо акцентировать внимание на торможении патологической рефлекторной активности, наряду с этим последовательно тренируя важнейшие физиологические позы и движения.
Для иллюстрации приводим описание некоторых приемов лечебной гимнастики с использованием рефлекторного торможения и облегчения движений.
Положение на спине. Для торможения и облегчения поднимания головы следует придать ребенку положение полного сгибания. Руки скрещиваются на груди, ноги сгибаются к животу и приводятся (эмбриональная поза). Затем плечевой пояс выносится вперед и слегка поднимается от опоры. Ребенок должен поднять голову.
Положение на животе. Чтобы затормозить и облегчить поднимание головы, можно использовать два приема: руки ребенка кладут вдоль туловища в положении разгибания и наружной ротации, ладони на опоре. Методист становится позади головы ребенка и поднимает плечевой пояс вверх и назад, прямо или с небольшой ротацией. Ребенок в ответ на это должен поднять голову; руки ребенка разогнуты над головой. Методист становится сбоку, кладет левую руку под грудь ребенка на уровне подмышечных впадин и разгибает позвоночник, поднимая грудную клетку над опорой, правой рукой он фиксирует таз. Подбородок ребенка вначале может находиться на руке методиста. Когда достигнуто достаточное торможение флексорного тонуса, методист отодвигает свою руку немного вперед. Ребенок должен поднять и удержать голову самостоятельно.
Положение сидя. Грудного ребенка, раздвинув его ноги, сажают на колени методиста лицом к нему. Руки разогнуты и удерживаются в области кистей или запястья одной рукой методиста, тогда как его другая рука свободна. Затем ребенка медленно отклоняют назад, комбинируя это с боковыми движениями или движениями по диагонали. Таким путем стимулируют выпрямление головы в положении сидя.
Через несколько дней пробуют движение прямо-назад, но до момента, пока ребенок удерживает голову, страхуя при этом свободной рукой голову от запрокидывания. Если методист чувствует, что контроль головы может быть нарушен, движение делается в обратном направлении и можно поддержать голову свободной рукой. Постепенно амплитуда движений нарастает, но всегда движение замедляется в точке, где голове грозит запрокидывание назад.
Положение на коленях. Поднимание головы в этом положении облегчается следующим образом. Методист находится позади ребенка, берет его за плечи и тянет назад, медленно разгибая спину. Ребенок должен выпрямить голову.
Если флексорная спастичность рук сильно выражена, это упражнение можно модифицировать. Чтобы ослабить флексорную спастичность, руки ребенка разгибают, отводя назад в наружной ротации и удерживают в области локтей. Затем ребенка осторожно двигают вперед до тех пор, пока он не поднимет голову (защитная реакция от падения лицом вниз). Разгибание плеч и спины может вызвать тотальное разгибание, включая ноги. Чтобы предупредить это нежелательное явление, методист должен фиксировать бедра ребенка с помощью своих коленей.
Таким образом, контролируя туловище ребенка в различных ключевых точках, голову оставляют свободной, чтобы регулировать ее нормальное положение в пространстве и по отношению к туловищу. Этими примерами не ограничиваются приемы рефлекс-запрещающих позиций и способов облегчения движения. Они разнообразны, зависят от возраста ребенка, формы спастичности, тяжести поражения.
