Не следует забывать о том, что при первом появлении подобный клинический синдром не может быть определен как перемежающаяся слабость (дифференциальный диагноз см. выше). Но если эпизод слабости повторяется, диагностику проводят в соответствии со следующим алгоритмом.
Слабость появляется всегда в присутствии провоцирующих факторов:
• Механическая нагрузка или интенсивная деятельность руки провоцирует слабость, но не вызывает боль. Это возможно при компрессионном синдроме плечевого сплетения, когда, например, при ношении чемодана, рюкзака («ранцевый паралич рекрутов») или другого груза основная нагрузка приходится на плечо (необходимо исключать шейное ребро).
• При длительной повторяющейся нагрузке, особенно на фоне поднятой руки, тянущая боль вынуждает прекратить деятельность.
- Недостаточность кровообращения верхней конечности с перемежающейся хромотой. Если присоединяется головокружение, речь идет о синдроме обкрадывания подключичной артерии (выявление сосудистых факторов риска, исследование пульса, аускультация, тест сжимания кулака, плетизмография, допплеросонография).
- Если «слабость выражается в принятии анталгической позы, щажении руки, это вызывает подозрение на провоцируемые нагрузкой суставные или спондилогенные (корешковые) синдромы.
Эпизоды слабости руки возникают без явных провоцирующих факторов:
• Преходящие нарушения мозгового кровообращения с ишемией соответствующих церебральных «представителей». Особенно часто встречаются:
- Транзиторные ишемические атаки при стенозе проксимального отдела сосуда или — реже — при рецидивирующей моноочаговой эмболии (следует обращать внимание на факторы риска и сопутствующие дискретные признаки центрального гемипареза).
- Особая форма рецидивирующей церебральной ишемии, ассоциированная мигрень (головная боль, другие формы ассоциированной мигрени).
- Рецидивирующие психогенные псевдопарезы наблюдаются значительно реже, чем постоянные.
Значительно реже, чем односторонние парезы рук или только кистей, в качестве ведущего симптома встречаются двусторонние парезы. Это связано с нейроанатомическими особенностями. Если поражение головного или спинного мозга вызывает двусторонний парез рук, то, как правило, в процесс вовлекаются и нижние конечности. С другой стороны, поражение одного или нескольких корешков исключительно редко бывает двусторонним. Однако можно представить себе некоторые редкие случаи, при которых наблюдается рецидивирующий двусторонний парез верхних конечностей.
Такая клиническая картина может быть следствием острого патологического процесса в каудальном участке шейного отдела спинного мозга, в том числе перидурального.
Интрамедуллярное кровоизлияние вызывает острую гематомиелию, которая может быть травматической или спонтанной. Однако маловероятно, что при этом не развивается поражение длинных проводящих путей с пирамидными знаками и слабостью в ногах. Если наблюдается относительно изолированное повреждение обеих областей передних рогов, на первый план выходит вялый парез верхних конечностей, сопровождающийся диссоциированным нарушением болевой и температурной чувствительности.
Острая сегментарная ишемия шейного отдела спинного мозга теоретически возможна в зоне кровоснабжения нескольких сулькокомиссуральных артерий в средней и каудальной области шейного отдела спинного мозга.
Полиомиелит может вызывать изолированное двустороннее поражение передних рогов шейного утолщения спинного мозга и приводить к острому вялому парезу верхних конечностей без нарушений чувствительности.
Острый перидуральный процесс, например перидуральный абсцесс, теоретически может способствовать сдавливанию дурального мешка (по типу манжетки) в нижней части шейного отдела спинного мозга и вызывать двустороннее множественное поражение корешков, сопровождающееся смешанным парезом рук. При этом всегда должен иметь место и болевой синдром.
