Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга. Частичные поперечные поражения спинного мозга.
Наряду с описанным выше полным или половинным поперечным поражением спинного мозга могут наблюдаться повреждения с вовлечением и других различных по объему частей спинного мозга. Особенно часто развивается поражение центральной части спинного мозга, что обосновано с точки зрения анатомии: она снабжается кровью из передней спинальной артерии и ее ветвей (аа. sulcocommissurales), проникающих в паренхиму спинного мозга.
Периферические части спинного мозга, а также задние канатики получают кровь из ветвей, исходящих из сосудистого кольца на поверхности спинного мозга и из задней спинальной артерии. Однако иногда встречаются и несосудистые поражения (см. ниже) как центральной, так и других отдельных частей поперечного среза спинного мозга.
Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга характеризуется следующими клиническими особенностями (в том случае, если, как это часто бывает, оно сопровождается двусторонним повреждением бокового спиноталамического тракта и кортикоспинальных путей):
• Двусторонний спастический парапарез с повышением рефлексов и пирамидными знаками ниже уровня поражения, который иногда менее выражен в дистальных отделах нижних конечностей (волокна спиноталамического тракта, идущие к этим отделам, располагаются на его периферии и в меньшей степени бывают вовлечены в процесс).
• Двустороннее диссоциированное нарушение чувствительности ниже уровня поражения: утрата болевой и температурной чувствительности, но полностью сохранная тактильная и глубокая (проприоцептивная) чувствительность (повреждение бокового спиноталамического тракта на фоне интактных переднего спиноталамического тракта, проходящего по периферии спинного мозга, и бокового канатика).
• Нарушение мочеиспускания и дефекации (рефлекторный мочевой пузырь), а также импотенция (поражение проходящего в боковом канатике центрального симпатического тракта).
• Двустороннее вазомоторное расстройство ниже уровня поражения, вначале с повышением температуры и покраснением кожи, а позднее — с понижением температуры и цианозом кожи (повреждение центрального симпатического тракта в боковом канатике).
Спинной мозг может быть поврежден на различном протяжении вследствие развития сосудистого процесса. Некоторые варианты этого поражения представлены на рисунке. Если повреждение охватывает весь поперечник спинного мозга, развивается острый (сосудистый) синдром поперечного поражения. Если повреждена только центромедуллярная часть на определенном уровне, наблюдается описанный выше симптомокомплекс.
При нарушении кровообращения в зоне передней спинальной артерии может развиваться повреждение центральной части спинного мозга на большом протяжении, вплоть до поясничного отдела. При этом описанные симптомы несколько видоизменяются — ниже уровня нарушения чувствительности (болевой и температурной) развиваются:
• не спастический, а вялый (периферический) паралич;
• сопровождающая его арефлексия;
• при отсутствии пирамидных знаков;
• атрофия мышц (связанная с повреждением передних рогов и перерывом дуги спинального рефлекса на всех уровнях ниже верхней границы поражения).
Клинические симптомы при других частичных повреждениях спинного мозга зависят от локализации очага. Мы приведем лишь два примера: • При очаге, охватывающем переднюю белую спайку, но не затрагивающем боковой спиноталами-ческий тракт, наблюдаются:
- только на уровне поврежденных сегментов (т.е. не ниже);
- диссоциированное расстройство чувствительности с обеих сторон (повреждены только волокна болевой и температурной чувствительности, которые на этом уровне совершают перекрест через переднюю спайку, переходя на противоположную половину спинного мозга, а не те, которые, будучи уже перекрещенными, поднимаются из нижележащих сегментов);
- на уровне на 1—2 сегмента ниже — нарушения тактильной чувствительности и чувства давления (соответствующие волокна переходят на противоположную сторону через переднюю спайку лишь на 1—2 сегмента выше зоны вхождения корешков).
• При очаге, охватывающем центральную область половины спинного мозга:
- основное проявление — синдром Броун-Секара;
- нет нарушений глубокой чувствительности на стороне поражения;
- лишь незначительно нарушены тактильная чувствительность и чувство давления на противоположной стороне (нарушение бывает выраженным, если одновременно поврежден боковой канатик).
Наиболее частые причины центромедуллярного и других частичных поперечных поражений спинного мозга следующие:
• сосудистый процесс (ишемия в зоне кровоснабжения передней спинальной артерии; ангиома; травматическое или нетравматическое кровоизлияние по типу штифтообразного поражения);
• сирингомиелия;
• интрамедуллярные опухоли (глиома, эпендимома, метастазы);
• рассеянный склероз;
• травма;
• миелиты.
