Стимуляция спинного мозга. Стимуляция головного мозга. Морфинный тест.
Стимуляция спинного мозга в специализированных противоболевых центрах — нередкая процедура. Показаниями являются некупирующиеся невропатические боли при радикулопатиях, повреждении периферических нервов — каузалгии и рефлекторной симпатической дистрофии, фантомном синдроме, спинальных повреждениях, постгерпетической корпоральной невралгии, а также боль ишемического происхождения при заболевании периферических сосудов. Электроды имплантируются субдурально.
Стимуляция головного мозга осуществляется введением погруженных электродов стереотаксическим способом в специальные структуры (так называемая глубокая стимуляция мозга) — сенсорные ядра таламуса (вентропо-стеролатеральное или вентропостеромедиальное), либо в периакведукальное или перивентрикулярное серое вещество.
Риск возможных осложнений составляет в целом до 10 %: интракраниальная геморрагия, инфекция, глазодвигательные нарушения, миграция электродов.
Показания для имплантации в таламус: таламический синдром, anesthesia dolorosa, фантомная боль, постхор-дотомическая дизестезия, боль при повреждениях спинного мозга, плечевого и пояснично-крестцового сплетения, хроническая радикулопатия, постгерпетическая невралгия.
Положительный морфинный тест (драматический временной эффект на введение морфина) может быть дополнительным аргументом в пользу введения электродов в центральное серое вещество — периакведукторное и перивентрикулярное.
Этот метод не применяется при радикулопатической и деафферентационной боли.
Объяснение эффекта стимуляционных методов — в стимуляции афферентного потока преимущественно по толстомиелиновым волокнам и закрытие «ворот боли» (при периферической спинальной и таламической стимуляции), активации эндорфиннои противоболевой системы (при стимуляции центрального серого вещества). Однако в действительности механизмы более сложные.
Так, при определенной форме электродов и параметрах стимуляции возможна не активация, а ингибирование и даже блок проведения афферентных импульсов, а также селективное воздействие на волокна разного калибра, глубокие спинномозговые структуры при щажении поверхностных.
Помимо стимуляционных методов, для лечения хронической боли применяют и деструктивные — главным образом при деафферентационной боли вследствие травматического отрыва спинномозговых корешков, травматической нижней параплегии с анестезией и при anesthesia dolorosa.
Посттравматическая деафферентационная боль обычно возникает при отрыве спинномозговых корешков. На шейном уровне это бывает следствием травмы, вектор силы при которой направлен к голове и шее вдоль плечевого сплетения.
Наиболее типичен отрыв корешков Cv—Thi, реже — только одного или двух корешков. Боль возникает сразу после травмы, не поддается медикаментозному воздействию.
Более редко — при тяжелых переломах таза — происходит отрыв корешков конского хвоста, обычно Lv и Si. Больные жалуются на жгучую боль, иногда ощущение электрического тока в парализованной конечности. Объективно определяются признаки периферического паралича и анальгезия в зонах, иннервируемых пораженными корешками.