Субокципитальная пункция. Показания и техника субокципитальной пункции
Субокципитальная пункция — пункция большой затылочной цистерны — может производиться как с диагностической, так и с лечебной целью. Субокципитальная пункция имеет преимущество перед люмбальной в том отношении, что Удаление СМЖ при этом производится из вышерасположенных отделов ликворной системы — из большой затылочной цистерны мозга; при этом остается сохранным столб СМЖ, омывающий спинной мозг и его корешки. Вследствие этого больной значительно легче переносит как саму пункцию, так и, особенно, введение этим путем воздуха или кислорода.
Однако пункция большой затылочной цистерны связана с необходимостью манипулировать иглой в непосредственной близости от продолговатого мозга и в связи с этим является ответственной манипуляцией, требующей большой точности движений и особой осторожности при ее выполнении.
В.Л. Данскер (1969) приводит подробное описание методики и обращает внимание на то, что успешное осуществление прокола большой затылочной цистерны в значительной степени зависит от фиксации головы и шеи больного в строго определенной позиции: шейный отдел должен быть максимально выпрямлен, а голова больного при этом резко наклонена кпереди так, чтобы подбородок касался грудины. Такое положение обусловливает натяжение атлантозатылочной мембраны и тем самым некоторое увеличение объема затылочной цистерны.
Необходимо помнить, что глубина большой затылочной цистерны очень незначительна и варьирует от 2 до 15 мм. Наиболее благоприятным для пункции является положение больного сидя. Помощник врача, охватив ладонями лицо больного с обеих сторон, вначале сильно подтягивает голову вверх, а затем осуществляет резкое сгибание ее в атлантозатылочном суставе и прочно фиксирует голову больного в таком положении на протяжении всего времени, необходимого для субокципитальной пункции.
В положении больного лежа на боку необходимо следить за тем, чтобы голова его не смещалась в сторону от сагиттальной плоскости. Тщательно выбритую шейно-затылочную область обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода. Палочкой с раствором бриллиантового зеленого обозначают среднюю линию, на которой отмечают три точки: большой затылочный бугор, остистый отросток II шейного позвонка и середину расстояния между ними — точку вкола иглы.
Для пункции обычно используют короткую (50—60 мм), но достаточно толстую (1—1,2 мм в диаметре) иглу с острием, заточенным под углом в 45° и точно пригнанным к просвету иглы мандреном. В точке пункции производят анестезию кожи в виде лимонной корочки. Иглу устанавливают в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже и прокалывают мягкие ткани до соприкосновения иглы с затылочной костью. Важно, чтобы игла продвигалась только в пределах выйной связки, так как при отклонении ее в стороны могут быть поранены стенки сосудов венозных сплетений, залегающих в глубоких мышцах шеи. Затем иглу несколько извлекают и под более острым углом вновь вкалывают до кости.
Этот прием повторяют до того момента, когда теряется ощущение сопротивления кости. Это означает, что игла находится над атлантозатылочной мембраной, в области большой затылочной цистерны.
Сильным толчкообразным движением иглы вперед на 2—3 мм производят прокол мембраны и твердой мозговой оболочки. При этом отчетливо ощущается преодоление плотно-эластического сопротивления и слышен характерный звук, похожий на треск. По извлечении мандрена из павильона иглы выделяется СМЖ. Необходимо помнить о том, что во избежание тяжелого осложнения — ранения продолговатого мозга — пункционную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у мужчин и 40 мм у женщин.
Плотно надетая на иглу резинка (ограничитель) позволяет заранее установить допустимую величину проникновения иглы от кожи в глубину.
При дальнейших манипуляциях, будь то выведение СМЖ или введение воздуха в большую затылочную цистерну, необходимо предотвратить возможность смещения иглы вглубь по направлению к продолговатому мозгу. Для этого необходимо прочно фиксировать павильон иглы I и II пальцами к области затылка больного.
Необходимо также иметь в виду, что чрезмерное давление на иглу в тот момент, когда она соприкасается с затылочной костью, может привести к тому, что кончик иглы крючкообразно загнется и при извлечении иглы зацепит и повредит свободно плавающие в большой цистерне заднемозжечковые артерии.
Противопоказанием к субокципитальной пункции является объемный процесс в задней черепной ямке, обусловливающий смещение ее образований в каудальном направлении с выполнением полости большой затылочной цистерны.
В этих случаях показано проведение пункции желудочков мозга.
