Медикаментозные средства при реанимации. Адреналин в реанимации.
Адреналин считается средством выбора при всех видах остановки сердца. Это объясняется его способностью повышать тонус миокарда (бета-адреномиметический эффект), значительно увеличивать общее периферическое сосудистое сопротивление (альфа-адреномиметический эффект), не ухудшая, а даже улучшая коронарный и мозговой кровоток, переводить мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую. Вызьюая централизацию кровообращения, препарат повышает диастолическое давление, увеличивая коронарный кровоток в фазе "диастолы" при закрытом массаже. Экспериментально и клинически установлена тесная взаимосвязь между уровнем диастолического давления и частотой восстановления сердечной деятельности.
В дозе 2-10 мкг/мин адреналин оказывает как альфа- так и бета-адреномиметический эффект. При увеличении дозы до 10-20 мкг/мин развивается преимущественно альфа-адреномиметический эффект, что приводит к повышению ОПСС и росту диастолического давления (Р. Марино, 1998). Стимулируя бета-адренорецепторы адреналин может способствовать переходу асистолии или электромеханической диссоциации в фибрилляцию желудочков. Фибрилляция значительно увеличивает потребность миокарда в кислороде pi истощает его энергетические резервы. Все это диктует необходимость быстрейшей (не позднее 30-60 секунд) электрической дефибрилляции после введения адреналина, а также служит основанием прибегать к ней при невозможности ЭКГ-контроля за состоянием сердца.
Болюсная доза адреналина при внутривенном введении у взрослых составляет 0,5-1 мг (около 7-10 мкг/кг). В силу быстрого разрушения повторное введение выполняется через 3-5 минут, с постепенным увеличением дозировки до 2-5 мг. Введение адреналина должно предшествовать инфузии бикарбоната, так как при смешении последний инактивирует адреналин. Суммарная доза адреналина может достигать 10 15 мг (10-15 мл 0,1% раствора). Вместе с тем, убедительных данных зависимости успеха реанимации от увеличения доз препарата не выявлено. По данным конференции реаниматологов в США в 1992 году, выживаемость больных оказалась одинаковой как при малых, так и при больших дозах адреналина. Хотя, как указывается, достичь высокого диастолического давления в аорте с помощью стандартных доз не всегда удается. Более заметный положительный эффект высоких доч адренатина проявляется при асистолии, чем при фибрилляции. При отсутствии эффекта от адреналина при ЭМД целесообразно использовать альфа-агонист метоксамин в дозе 20 мг. По рекомендации ассоциации кардиологов и реаниматологов Европы (2001), при фибрилляции у взрослых обосновано сочетание адреналина (1 мг) с вазопрессином (40 ед).
Прибегая к высоким дозам, нельзя забывать, что адреналин, повышая давление в сосудах матого круга, на фоне гипоксии может служить дополнительной причиной выпотевания плазмы в альвеолярное пространство с развитием отека легких. Нельзя исключить, что потребность в высоких дозах адреналина возникает при некорригированном метаболическом ацидозе, когда чувствительность адренорецепторов блокирована. В ближайшем восстановительном периоде адреналиновая тахикардия несет угрозу повторной остановки сердца, а вазоспазм - нередкая причина развития острой почечной недостаточности. Адренергршеская вазоконстрикция препятствует печени и почкам использовать лактаг для синтеза гликогена. К тому же высокие дозы адреналина интенсифицируют процессы перикисного окисления липидов за счет образования активных форм кислорода.
Сосудосуживающее действие адреномиметиков ослабляется на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, галоперидол и др.), а его токсичность значительно возрастает, если он вводился на фоне сердечных гликозидов и антидепрессантов (амитриптилин, имизин).
Адреналин нельзя вводить при наркозе фторотаном, даже в малых дозах, так как фторотан сенсибилизирует бета-рецепторы миокарда к адренатину и может вызвать фибрилляцию желудочков. В то же время при остановке сердца на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, по-видимому, нельзя считать противопоказанным, если при реанимации есть возможность прибегнуть к электрической дефибрилляции.
