Клинические формы ИБС ( ишемической болезни сердца ). Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Факторы риска внезапной коронарной смерти.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа. Она может быть предположительно обусловлена электрической нестабильностью миокарда при условии, что нет признаков, позволяющих выставить другой диагноз (отсутствие ЭКГ с типичными для острого инфаркта миокарда признаками и характерными ферментативными сдвигами). При их наличии летальный исход трактуется как смерть от ОИМ в острейшем периоде. В основе внезапной коронарной смерти чаше всего лежит фибрилляция желудочков. (Комитет экспертов ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1986).
Приведенное определение внезапной коронарной смерти является официальным, но большинство исследователей в последние годы склонны считать, что временной промежуток следует сократить до 1 часа (Burton E. Sobel, Eugene Braunwald, 1993).
Внезапная коронарная смерть — часто встречающееся трагическое событие в медицинской практике. Большинство наших сограждан погибает в результате внебольничной «внезапной смерти», в основе которой большей частью лежит ИБС. От острой коронарной недостаточности внезапно погибает значительно больше людей, чем от любой другой отдельно взятой причины (в США от нее погибает примерно 350000 человек в год). По существующим оценкам, внезапная смерть может быть первым проявлением ИБС у 25% страдающих ею людей. Средний возраст жертв — около 60 лет, хотя ее можно наблюдать и у 40-летних мужчин.
Факторы риска внезапной коронарной смерти и ИБС одинаковые: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, курение, ожирение (Н. А. Мазур, 1986).
Известно, что при определенных обстоятельствах многие факторы, способствующие возникновению первичной остановки сердца, поддаются лечению (в особенности, если это изолированно протекающая ИБС) быстрым применением реанимационных мероприятий. Наиболее часто «причиной внезапной коронарной смерти является фибрилляция желудочков (ФЖ) (ее предшественник — частая желудочковая тахикардия (ЖТ).
Опыт работы блоков интенсивной терапии показал, что при внезапной остановке сердечной деятельности у больных с ишемией миокарда, находящихся в это время на мониторном наблюдении, относительно легко удается реанимировать, если причина остановки кровообращения — ФЖ, а лечебные мероприятия были начаты немедленно.
Ретроспективные исследования на этапе скорой помощи выявили весьма высокий уровень успешных результатов реанимации с использованием немедленной дефибрилляции при ФЖ/ЖТ. В последующем более 2/3 подобных больных благополучно выписываются из стационара без стойких неврологических расстройств.
При анализе летальности на догоспитальном этапе, при всех прочих равных, оказалось, что погибают, в основном, те пациенты, у которых к моменту оказания неотложной помощи развилась первичная гипотензия, как правило, на фоне острейшей фазы инфаркта миокарда с последующим вторичным возникновением ФЖ/ЖТ; в то же время, если ФЖ/ЖТ возникала внезапно на фоне ишемии миокарда, шансы на выживаемость значительно возрастали.
Вышеуказанное позволяет сделать вывод, что ФЖ является, бесспорно, смертельным состоянием, однако при своевременном вмешательстве вполне поддающееся лечебным мероприятиям.
Исследования на этапе скорой помощи также установили, что успех реанимационных мероприятий может достигать более 60%, при условии, что немедленные реанимационные мероприятия были начаты прохожими, владеющими приемами ABC. Наибольшие шансы на выживание сохраняются у пострадавшего, если данные лечебные мероприятия начинаются в первые 3—4 мин. от момента происшествия.
Таким образом, внезапная коронарная смерть в любых условиях (улица, быт, стационар) должна рассматриваться, прежде всего, как потенциально обратимый процесс.
