Инфильтраты легких при иммунодефиците. Тактика при двухсторонних инфильтратах.
1. У больных, получающих иммуносупрессивную терапию, нередко развиваются двусторонние заболевания легких с летальным исходом. Диагностически ценность рентгенографии грудной клетки ограничивается подтверждением наличия и динамики диффузного легочного заболевания. В число состояний, требующих дифференциальной диагностики, входят и неинфекционные заболевания, приводящие к появлению легочных инфильтратов: интоксикация лекарственными препаратами, лучевые пневмонии, инфильтративные опухолевые процессы, реакция на гемотрансфузию (лейкоагглютининовые реакции), отек легких, а также легочное кровотечение. В ходе диагностического поиска подобные неинфекционные расстройства и заболевания необходимо исключить.
2. Методический подход включает первичный осмотр каждого больного, назначение и последующую оценку динамике состояния через 48 ч. Проводимые вначале неинвазивные диагностические процедуры, с одной стороны, не несут значительного риска, но с другой — малоинформативны. Изучение днамнеза особенно важно при определении первичного диагноза, так как в нем можно найти указание на вероятность определенных инфекций: нейтропе-ния (грамотрицательные палочке, стафилококки, аспергиллы), недостаточность гуморального иммунитета (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae) либо некомпетентность клеточного звена (пневмоцистная пневмония, грибки, нокардиоз, обычный или атипичный туберкулез). Важное значение также имеют контакты больного (родственники с «мигрирующей пневмонией) и местность, в которой живет больной (кокцидиоидомикоз). При физикальном исследовании можно обнаружить дефекты слизистых или кожных покровов (изъязвления сДизистой носа при аспергиллезе), шум трения плевры, сопровождающий инвазию легочных сосудов (аспергиллез), изменения глазного дна (цитомегаловирусная инфекция, грибки). Важное значение имеет исследование специально собранной мокроты, которая для микроскопии окрашивается стандартными и особыми (для выявления легионелл) методами, а также высевается на различные среды. Следует также произвести бактериологическое исследование крови, мочи, материала с пораженных участков кожи и слизистых и ликвора (при наличии соответствующих показаний). Серологические методы диагностики для экстренной диагностики почти не используются, за исключением определения антигена криптококков и, возможно, аспергилл. Диагностическая эффективность неинвазивных методов исследования, включая сбор анамнеза, физикальное исследование и анализ мокроты, не превышает 5—20%.
3. В ходе первичного обследования врач должен решить, следует ли начинать эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Поскольку бактериальные инфекции нередки, потенциально летальны и поддаются лекарственному воздействию, в схему терапии следует включить эмпирически подобранные антибактериальные препараты широкого спектра действия, а также эритромицин (микоплазмы, легионелла) и триметоприм-сульфаметоксазол (пневмоцисты). Если состояние больного характеризуется умеренной тяжестью, в качестве первого шага следует выполнить бронхоскопию. При тяжелом состоянии либо при плохой переносимости бронхоскопии следует немедленно произвести открытую биопсию легкого. Бронхоскопия позволяет поставить диагноз в 75% случаев с 9% риска пневмоторакса и 5% — значительного кровотечения. Бронхиальный лаваж дистальных отделов легких с помощью бронхоскопа позволяет установить диагноз более чем в 90% случаев пневмоцистоза легких, что превышает эффективность более опасной трансбронхиальной биопсии. Новая модель защищенного 3-просветного катетера делает бронхоскопию потенциально ценной процедурой для бактериологической диагностики.
4. Если спустя 48 ч диагноз не установлен и состояние больного не улучшилось, следует принять решение о необходимости более широкой (с учетом возможной грибковой или туберкулезной инфекции) эмпирической лекарственной терапии и/или открытой биопсии легкого. Диагностическая эффективность открытой биопсии легкого составляет 60—90%; после ее проведения почти в половине случаев вносятся изменения в ход лекарственной терапии. Однако, даже если в результате открытой биопсии легкого терапия становится более адекватной, состояние больного нередко бывает изначально настолько тяжелым, что открытая биопсия чаще всего не влияет на исход. Следовательно, подход к проведению диагностических мероприятий должен быть строго индивидуальным.
