Сбор информации о жизни (анамнеза) при мужском бесплодии
1. Насколько распространено бесплодие? Когда следует проводить обследование?
Безуспешные попытки зачатия в течение первого года супружеской жизни имеют место у 15% всех пар. Эта цифра увеличивается с возрастом пар. Обследование по поводу бесплодия должно проводиться не по прошествии полного года, в течение которого супругам не удалось зачать, а в любое время по их просьбе. При этом необходимо учитывать, что многие мужчины обращаются уже после начала приема продуктов репродуктивной системы.
2. Что такое вторичное бесплодие? Каковы наиболее распространенные причины вторичного бесплодия у мужчин?
Бесплодие рассматривается как вторичное не по отношению к причине его возникновения, а по отношению к анамнезу предыдущего зачатия. Частыми причинами вторичного бесплодия у мужчин являются предшествующая стерилизация, варикоцеле, инфекции и воздействие гонадотоксинов.
3. У кого больше вероятности возникновения проблемы бесплодия — у мужчины или женщины?
Традиционно бесплодие считается женской проблемой, однако состояние это мульти-факторное и может наблюдаться у обоих партнеров. Примерно в 40% случаев имеет место женский фактор, в 30% — мужской и 20% — сочетание мужского и женского факторов. Около 10—15% случаев остаются необъяснимыми. Следовательно, у 50% бесплодных пар имеет место мужской фактор.
4. Почему следует обследовать мужчину?
1) У 50% бесплодных пар выражен мужской фактор.
2) Многие причины мужского бесплодия устранимы, и по их ликвидации пара может зачать естественным путем.
3) В небольшом числе случаев мужское бесплодие вызвано тяжелыми заболеваниями (рак яичка, опухоль гипофиза, диабет, гормональные нарушения).
4) У женщин вспомогательные репродуктивные методы не применяются без обследования, в связи с этим имеет смысл обследовать и мужчину аналогичным способом.
5) Какова самая частая причина мужского бесплодия?
Существует много причин мужского бесплодия, однако самой частой является варикоцеле. Клинически значимое варикоцеле можно идентифицировать примерно у 40% мужчин с первичным бесплодием и примерно у 80% — с вторичным.
6. Почему варикоцеле вызывает бесплодие?
Варикоцеле нарушает противоточный теплообмен, благодаря которому в яичках поддерживается температура ниже температуры тела. Слияние теплой крови вокруг яичка создает изоляционный эффект.
7. Почему одностороннее варикоцеле неблагоприятно влияет на оба яичка?
От постоянно нагретого пораженного яичка тепло проводится на непораженную сторону, повышая температуру здорового яичка.
8. Какие трусы лучше носить мужчине: широкие или типа плавок?
Многочисленные исследования показали, что вид нижнего белья не оказывает значительного влияния на количество и подвижность сперматозоидов, а также на частоту беременности. Однако, несмотря на эти исследования, многие люди, включая врачей, отдают предпочтение широким трусам.
9. Какие эффекты оказывают различные сексуальные практики (частота, позиция, мастурбации) на мужскую фертильность?
Если частота половых актов слишком высока, например каждый день, яички не успевают вырабатывать сперматозоиды, и их количество может снизиться. Суммарная частота эякуляций, включая нормальный секс и мастурбацию, также может способствовать уменьшению числа сперматозоидов.
Что касается позиции во время полового акта, то доказательств ее влияния на зачатие нет, хотя положения, препятствующие полной глубине проникновения, могут затруднить доставку спермы к шейке матки.
10. Назовите оптимальное для зачатия время полового сношения.
Время полового сношения должно подгоняться под день овуляции у женщины. За 2—3 дня до овуляции предпочтительно половое сношение каждый день. Если у женщины произошла овуляции, значит, время упущено. Прогнозировать овуляцию можно разными методами, включая инструментальные и составление карты базальной температуры.
Правда, эти методы весьма обременительны и трудоемки. Вероятность зачатия увеличивается по мерс приближения ко дню овуляции, достигает пика в день овуляции и снижается после дня овуляции.
11. Как объяснить связь между сексуальной дисфункцией и мужским бесплодием?
Важно определить, у кого из партнеров имеет место сексуальная дисфункция — у мужчины или женщины. Мужские проблемы включают нарушения эрекции и эякуляции; и то и другое может влиять на частоту и продолжительность полового акта.
12. Какие смазывающие вещества токсичны для сперматозоидов? Какие не токсичны?
Многие распространенные смазывающие вещества, в том числе KY Jelly, лосьон для рук и слюна, продемонстрировали in vitro токсичность в отношении сперматозоидов. Однако смазывающие средства, отпускаемые без рецепта, в частности специфические влагалищные, которые маркируются как «неспермицидные», не обладают сперматотоксическими свойствами. К неспермотоксичным смазкам относятся также растительное масло, глицерин, яичный белок.
13. Назовите самую распространенную инфекцию, передающуюся половым путем. Как она влияет на фертильность?
Самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем, — это инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis. Она, как правило, протекает бессимптомно у женщин, но инфицированные мужчины обычно страдают от уретрита и/или эпидидимита. Кроме того, она вызывает рубцевание, особенно в придатке яичка, что приводит к обструкции. Результатом двусторонней обструкции, связанной с двусторонним эпидидимитом, может быть азооспермия.
К другим заболеваниям, передающимся половым путем, которые могут стать причиной мужского бесплодия, относятся гонорея и инфекции мочевых путей; они способны вызывать эпидидимо-орхит и/или простатит.
14. Какие соматические заболевания могут стать причиной бесплодия? Почему?
Многие соматические заболевания оказывают влияние на мужскую фертильность. В целом слабое здоровье может влиять на продукцию сперматозоидов в сторону снижения. Однако некоторые заболевания дают специфические эффекты. Так, для сахарного диабета типична эякуляторная дисфункция, связанная с дисфункцией симпатической нервной системы. Возможна также эректильная дисфункция, вызванная парасимпатическими расстройствами.
У больных диабетом часто снижено количество эякулята, иногда они жалуются на «сухую» эякуляцию. Неврологические заболевания, включая повреждение спинного мозга, рассеянный склероз и др., могут также вызывать эякуляторную дисфункцию. Любое заболевание, которое требует химиотерапии или лучевой терапии, непременно нарушает мужскую фертильность.
15. Какой возможностью фертильности обладают мужчины с односторонним и двусторонним крипторхизмом в анамнезе?
Мужчины с односторонним крипторхизмом в анамнезе имеют, как правило, близкий к нормальному фертильный потенциал; исследования показали частоту отцовства, Варьирующую от 80 до 90%. Однако у таких мужчин количество сперматозоидов несколько снижено. У мужчин с двусторонним крипторхизмом в анамнезе количество сперматозоидов значительно снижено, и их фертильный потенциал намного ниже, чем у здоровых мужчин. В некоторых источниках приводится низкая частота отцовства у таких мужчин — 25—30%, а в других утверждается, что она может быть выше 50%.
16. Влияет ли время орхидопексии при крипторхизме на фертильность? Какие еще факторы важны?
На сегодняшний день нет данных, что время орхидопексии влияет на фертильный потенциал. В прошлом во многих случаях низведение яичек в мошонку при крипторхизме не производили, пока ребенку не исполнялось 7—8 лет. С годами орхидопексию стали производить все раньше, а сейчас многие специалисты пропагандируют выполнение операции в первый год после рождения. Некоторые факты свидетельствуют, что ранняя орхидопексия может улучшить фертильный потенциал. Помимо этого на будущую фертильность могут влиять такие факторы, как локализация и большой размер яичка.
17. Последствием каких операций с большей вероятностью может стать бесплодие? Почему?
Некоторые операции могут нарушать фертильность. Так, при оперативных вмешательствах в области малого таза и забрюшинной области могут быть повреждены нервы, контролирующие эрекцию и эякуляцию. При оперативных вмешательствах в паховой области возможно повреждение сосудов, кровоснабжающих яички (например, при паховом лигировании варикоцеле), или семявыносящего протока (например, при грыжесечении у детей).
Чаще семявыносящий проток повреждается в результате ишемии, чем прямого повреждения, поэтому дефект может быть не распознан во время операции. Более того, применение в настоящее время при пластике грыжи сетки Марлекса, позднее рубцевание вследствие частой воспалительной реакции также может вызывать обструкцию протока. В конечном итоге любой вид операций на мошонке может привести к обструкции придатка яичка и/или семявыносящего протока вследствие прямого повреждения структур или рубцевания.
Поэтому пациентам репродуктивного возраста не рекомендуется проводить операции на органах мошонки, например, гидроцелэктомию или сперматоцелэктомию, пока нет абсолютных показаний.
18. Какие фармпрепараты вызывают бесплодие?
Неблагоприятное влияние на продукцию сперматозоидов могут оказывать многие препараты, а некоторые из них являются общеизвестными гонадотоксинами. К ним относятся циметидин, который увеличивает активность ароматазы, таким образом вызывая гиперэстроге-немию, сульфасалазин, применяемый при воспалительном заболевании кишечника, многие антибиотики. Несомненно, любой вид химиотерапии отрицательно влияет на фертильность, но химиотерапия при раке и лимфоме яичка вызывает значительное повреждение сперматогенеза, у 25% больных необратимое.
19. Каково влияние алкоголя и табака на репродуктивную функцию мужчин?
Неопровержимых доказательств связи мужского бесплодия со злоупотреблением алкоголем и табаком нет, однако большие их дозы, несомненно, действуют отрицательно на репродуктивную функцию. Большинство исследований выявило, что употребление алкоголя в большом количестве может привести к обратимым нарушениям сперматогенеза, но существует ли порог, превышение которого ведет к бесплодию, неизвестно. Данные, касающиеся табака, также нечеткие, хотя установлено, что при выраженном воздействии сигаретного дыма может нарушаться подвижность сперматозоидов.
20. Какие другие гоиадотоксины или воздействия могут вызывать мужское бесплодие?
Такие запрещенные препараты, как марихуана, андрогенные стероиды и кокаин, влекут за собой мужское бесплодие, иногда необратимое. Андрогенные стероиды нарушают функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и часто приводят к стерильности. Марихуана также имеет тенденцию повреждать эту систему, но эффект обычно обратим, хотя может быть дозозависимый ответ, выше которого повреждение необратимо.
И последнее, в мужском бесплодии могут играть роль термальное воздействие (например, горячие ванны), а также воздействие облучения и ряда химических веществ (например, пестициды).
21. Какой семейный анамнез важен при обследовании по поводу мужского бесплодия?
Самое частое генетическое заболевание, которое можно выявить в семейном анамнезе, — это кистозный фиброз. Частота носительства у представителей белой расы приближается к 1:20; женщины-носители фенотипически бессимптомны. Хотя большинство мужчин, которые являются носителями мутировавшего CFTR-гена, бесплодны, несомненно, существуют фертильные мужчины, передающие этот ген своему потомству. Тщательный сбор семейного анамнеза должен выявить эту проблему.
Другие менее распространенные семейные нарушения, например, недостаточность андрогеновых рецепторов, поликистозная болезнь почек и интерсексуальные состояния, могут дать ключ к причине проблем мужской репродукции.
22. Опишите синдром, характеризующийся сочетанием мужского бесплодия с отсутствием обоняния (аносмия), его этиологию и эмбриологию.
Синдром Колмана (Kaliman) — особый вариант гипогонадотропного гипогонадизма, который сочетается с аносмией.
В период эмбриогенеза клетки нервного гребня, мигрирующие, чтобы сформировать гипоталамус и обонятельные луковицы, не достигают своего конечного места назначения. Результатом этого является отсутствие восприятия запахов, а также выработки ГнРГ. Данный синдром — следствие мутации гена KAL-1 на Х-хромосоме; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
23. Какое значение при обследовании по поводу бесплодия имеют галакторея и/или изменения зрения?
Оба симптома могут быть признаками опухоли гипофиза, например пролактиномы, или других обширных его поражений. Гинекомастия и галакторея — результат повышенной продукции пролактина, а изменения зрения — следствие прямого давления объемного образования на перекрест зрительного нерва. Хотя бесплодие является редким проявлением этого заболевания, оно возможно, поэтому при обследовании бесплодного мужчины крайне важны тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование.
24. Какой объем обследования необходим партнерше? Какие вопросы следует задать?
Фертильность — это функция двух личностей, поэтому нельзя игнорировать партнершу. По меньшей мере необходимо выяснить возраст женщины, собрать сведения о предшествующих беременностях при жизни с настоящим партнером или с предыдущими, исход этих беременностей. Важно знать, регулярны ли циклы женщины, их продолжительность, а также изменились ли они за последнее время. Следует узнать, использовались ли контрацептивы в настоящее время и в прошлом, проходила ли она какие-либо обследования. В случае сомнения необходимо обратиться к специалисту по женскому бесплодию.
25. Какое значение имеют нарушения эякуляции, например, боль или гематоспермия?
Проблемы с эякуляцией могут быть результатом заболевания предстательной железы и/или семенных пузырьков. Обычно это воспалительные заболевания, но возможны и врожденные аномалии, которые также могут вызывать эти симптомы. Поэтому мужчине репродуктивного возраста при хронической боли при эякуляции или гематоспермии показано трансректальное ультразвуковое исследование для исключения такой патологии, как, например, камни семявыбрасывающего протока, киста предстательной железы, остатки мюллерова протока.
26. Какое значение имеет орхиалгия?
Орхиалгия — чаще всего симптом доброкачественного заболевания невыясненной этиологии. Хотя сама орхиалгия не является причиной бесплодия, она может сочетаться с лежащим в его основе заболеванием, например, варикоцеле или опухолью яичка. Поэтому, если мужчина жалуется на орхиалгию, необходимы сбор полного анамнеза и физикальное исследование. Ультразвуковое исследование органов мошонки, сравнительно недорогой неинва
