Буллезный пемфигоид. Причины появления и диагностика
а) Пример из истории болезни. К врачу обратилась уроженка Панамы, страдающая распространенным буллезным заболеванием с классическими признаками буллезного пемфигоида (БП). Наличие большого количества неповрежденных пузырей делает диагноз пузырчатки маловероятным. Пациентке назначен пероральный преднизон, после приема которого началось быстрое улучшение с хорошим исходом.
Распространенный буллезный пемфигоид (БП) у женщины
Неповрежденный пузырь и темные корки крупным планом у женщины, представленной на рисунке выше
б) Распространенность (эпидемиология):
• Буллезный пемфигоид является редким заболеванием пожилых людей.
• Средний возраст начала заболевания около 65 лет.
• Расовые или тендерные различия отсутствуют.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Буллезный пемфигоид является аутоиммунным заболеванием кожи.
- IgG аутоаптитела против антигена БП 180 белка 6азальной мембраны считаются патогномоничным признаком и обнаруживаются у 65% пациентов.
- Антитела к анти-БП 230 имеются практически у всех пациентов, но не считаются патогпомоничными.
• Связывание антител с базальной мембраной активирует комплемент, что приводит к хемотаксису воспалительных клеток (эозинофилов и тучных клеток), которые высвобождают протеазы. Последующая деградация гемидесмосомальных протеинов ведет к формированию пузыря.
• Выделяется несколько морфологически характерных клинических форм:
- Генерализованная буллезная форма является наиболее распространенной. Напряженные пузыри наблюдаются как на эритематозной, так и на вид нормальной поверхности кожи, и обычно разрешаются без рубцевания.
- Везикулезная форма характеризуется скоплениями мелких напряженных пузырей на уртикарном или эритематозном фоне.
- Другие формы встречаются очень редко и включают генерализованную эритродермию (эксфолиативные высыпания с наличием везикул/пузырей или без них), вегетирующую (интертригинозные вегетативные бляшки), узловатую (напоминающую узловатое пруриго) и акральную формы (пузыри на ладонях, подошвах и лице у детей, возникающие после вакцинации).
• Пемфигоид беременных является вариантом буллезного пемфигоида и наблюдается во время или после беременности. В большинстве случаев высыпания разрешаются после родов, но могут рецидивировать как при последующих беременностях, так и у небеременных женщин.
• Имеются сообщения о лекарственно индуцированном буллезном пемфигоиде, развившемся в результате приема лекарственных препаратов, содержащих сульфгидрильные группы, включая пеницилламин, фуросемид, каптоприл и сульфасалазин.
Локализованный буллезный пемфигоид с большим пузырем на лодыжке
Рубцующийся буллезный пемфигоид глаза - причина рубцевания и потери зрения
г) Клиника:
• Напряженные пузыри на нормальной или воспалительно измененной коже, либо на слизистых оболочках.
• Интенсивный зуд является обычным симптомом и может предшествовать образованию пузырей на не сколько месяцев.
• Симптом Никольского (морщинистость или отслойка эпидермиса при боковом надавливании на непораженную пузырями кожу) обычно отрицательный.
д) Локализация буллезного пемфигоида:
• Сгибательные поверхности конечностей.
• Нижняя часть брюшной стенки и паховая область.
• Слизистые оболочки (поражаются в 10-25% случаев).
е) Биопсия буллезного пемфигоида:
• Биопсия требуется для установления диагноза и дифференцировки от других состояний, имеющих сходную клиническую картину.
• При гистологическом исследовании биоптата, полученного при помощи 4-мм трепанобиопсии из края первичного пузыря с захватом части неизмененной кожи, наблюдается субэпидермальный пузырь и богатый эозинофилами смешанный дермальный воспалительный инфильтрат (глубокая тангенциальная биопсия под небольшим неповрежденным пузырем также является хорошим методом диагностики буллезного пемфигоида и других буллезных заболеваний). Если после стандартного исследования биоптата диагноз остается неясен, необходима повторная биопсия для исследования методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ).
• Биоптат, полученный при повторной 4-мм трепано биопсии из перифокальной зоны очагового поражения кожи, транспортируется в растворе Michel для ПИФ. При прямой иммунофлюоресценции возле дермо-эпидермалышго соединения выявляются линейные отложения IgG и комплемента С3. - Если реакция ПИФ положительная, проводится реакция непрямой иммупофлюоресценции (НИФ) на сыворотке пациента с использованием субстрата нормальной человеческой кожи, при которой выявляются IgG на эпидермальной стороне среза кожи (крышка пузыря). Однако необходимость в этом исследовании возникает редко.
Рубцующийся буллезный пемфигоид: спайка, соединяющая нижнее веко с роговицей
Рубцующийся буллезный пемфигоид полости рта с гингивитом. Свыше 50% случаев буллезного пемфигоида характеризуется поражением полости рта
Рецидивирующий буллезный пемфигоид на спине у 57-летнего мужчины, который не принимал назначенный ему преднизон в течение нескольких дней
• Рубцующийся пемфигоид характеризуется преобладанием поражения слизистых оболочек, при этом очаги разрешаются с выраженным рубцеванием; при непрямой иммунофлюоресценции фиксированные IgG обнаруживаются на дне пузыря.
• При герпетиформном дерматите сгруппированные везикулы локализуются на разгибательных участках.
• Эпидермолиз буллезный приобретенный - при непрямой иммунофлюоресценции отмечается характерная фиксация IgG на дне пузыря.
• Эритема многоформная характеризуется мишеневидными высыпаниями; линеарная IgG иммунофлюоресценция отрицательная.
• Линеарный IgA дерматоз (хронический буллезный дерматоз детского возраста) обычно индуцирован лекарственными препаратами (например, ванкомицином); при ПИФ выявляются отложения IgA.
