Базальноклеточная карцинома. Причина и диагностика
а) Пример из истории болезни. 52-летняя женщина обратилась к врачу по поводу «родинки», которая существует у нее на лице не менее пяти лет, а за последний год увеличилась в размерах. В данном случае дифференциальный диагноз проводился между базальноклеточной карциномой и внутридермальным невусом. Наличие узловатой базальноклеточной карциномы (БКК) подтвердилось в результате тангенциальной биопсии; очаг удалили методом эллипсовидной эксцизии.
Перламутровая узловатая базальноклеточная карцинома на лице у 52-петней женщины, существующая в течение 5 лет
б) Распространенность (эпидемиология):
• Базальноклеточная карцинома (БКК) - наиболее распространенный «ид рака кожи; 80% случаев рака кожи представляют собой очаги базальноклеточной карциномы.
• Частота случаев базальноклеточной карциномы увеличивается с возрастом, что связано с кумулятивным воздействием солнечного излучения.
• Узловатая форма - наиболее распространенный тип базальноклеточной карциномы.
• Поверхностная форма - второй по распространенности тип базальноклеточной карциномы.
• Склерозирующая форма - наиболее редкий тип базальноклеточной карциномы.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Наиболее важными факторами риска являются воздействие солнечного излучения, семейный анамнез и тип кожи.
• Для базальноклеточной карциномы характерно местное распространение и редкое метастазирование.
• Синдром базальноклеточных невусов - редкое заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу, при котором у больных наблюдаются множественные невоидные базальноклеточные карциномы.
Узловатая базальноклеточная карцинома на крыле носа у 82-летней женщины. Область носа - одна из наиболее распространенных локализаций БКК
Узловатая базальноклеточная карцинома на нижнем веке. Пациент направлен на хирургическое лечение по методу Моса
Крупный очаг узловатой базальноклеточной карциномы кольцевидной формы на лице бездомного
Поверхностная базальноклеточная карцинома кожи спины у 45-летнего мужчины, который любит загорать под калифорнийским солнцем. Обратите внимание на диффузное шелушение, нитевидную границу очага (слегка приподнятую и перламутровую, напоминающую нитку бус) и пятнистую гиперпигментацию
Склерозирующая базальноклеточная карцинома на лбу у мужчины, напоминающая рубец. Обратите внимание на белый цвет и блестящую атрофическую кожу
Прогрессирующая стадия склерозирующей базальноклеточной карциномы на щеке у мужчины, вследствие которой сформировался эктропион (изменения склеротической кожи привели к вывороту нижнего века)
г) Клиника. Клинические признаки трех типов базальноклеточной карциномы.
1. Узловатая базальноклеточная карцинома:
• Приподнятое перламутрово-белое образование, имеющее гладкую прозрачную поверхность с телеангиэктазиями.
• На гладкой поверхности отсутствует нормальный рисунок пор.
• Иногда наблюдается пигментация.
• Может изъязвляться с образованием кровавой корки.
2. Поверхностная базальноклеточная карцинома:
• Красные или розовые шелушащиеся бляшки с нитевидной границей (слегка приподнятой и перламутровой, как нитка бус).
• Чаще локализуется на туловище и верхних конечностях, чем на лице.
3. Склерозирующая базальноклеточная карцинома:
• Плотное плоское/атрофическое образование цвета слоновой кости или бесцветное, иногда напоминающее рубец; базальноклеточная карцинома этого вида можно не заметить при осмотре.
• Из-за сходства с локализованной склеродермией (морфеа) этот тип базальноклеточной карциномы иногда называется морфеаформным.
• Также носит название инфильтрированной базальноклеточной карциномы, поскольку граница очага четко не определяется, и опухоль может распространяться за пределы видимого образования.
• Такие базальноклеточные карциномы наиболее опасны и имеют самый худший прогноз.
д) Типичная локализация на теле. 90% всех очагов базальноклеточной карциномы появляются на лице, ушах и голове, некоторые новообразования развиваются на туловище и верхних конечностях (особенно очаги базальноклеточной карциномы поверхностного типа).
е) Анализы при заболевании. К дерматоскопическим признакам базальноклеточной карциномы относятся следующие:
• Крупные серо-голубые яйцевидные гнезда.
• Множественные серо-голубые шаровидные структуры.
• Участки, напоминающие по форме кленовые листья.
• Зоны, напоминающее колесо со спицами.
• Разветвляющиеся «древовидные» телеангиэктазии.
• Изъязвления.
• Блестящие белые участки/звездчатые отростки.
Биопсия при базальноклеточной карциноме:
• Тангенциальная биопсия является адекватным диагностическим мероприятием при узловатой или толстой поверхностной базальноклеточной карциномы.
• В случаях склерозирующей базальноклеточной карциномы или очень плоской поверхностной базальноклеточной карциномы предпочтительна более глубокая тангенциальная биопсия или трепанобиопсия.
Синдром базальноклеточных невусов с множественными невоидными базальноклеточными карциномами на лице у молодой женщины. Это редкое заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу
Крупная пигментированная узловатая базальноклеточная карцинома в области лица с изъязвлением
Крупная базальноклеточная карцинома с темной пигментацией, приподнятыми краями и небольшим изъязвлением у 53-летнего мужчины латиноамериканского происхождения. Для исключения меланомы перед удалением очага была выполнена биопсия
Базальноклеточная карцинома с темной пигментацией, перламутровыми краями и небольшим изъязвлением у 73-летней латиноамериканки. Для исключения меланомы перед удалением очага была выполнена биопсия
Изъязвленная базальноклеточная карцинома на щеке у темнокожего пациента
Базальноклеточная карцинома у крыла носа. При данной локализации новообразования высок риск рецидива, поэтому для удаления показана микрографическая хирургия по Мосу
Крупная прогрессирующая базальноклеточная карцинома с изъязвлениями и кровавой коркой, инфильтрирующая верхнюю губу. Пациент направлен на хирургическое лечение по методу Моса
Очень крупная изъязвляющаяся базальноклеточная карцинома на шее у 65-летнего белого мужчины, которая наблюдается в течение 6 лет. Выполнено удаление с закрытием образовавшегося дефекта крупным кожным лоскутом, взятым с грудной клетки
А. Крупная узловатая базальноклеточная карцинома на щеке у 52-летнего мужчины, которая характеризуется отсутствием нормального рисунка кожных пор, перламутровым внешним видом, телеангиэктазиями и несколькими участками темной пигментации.
Б. Дерматоскопия узловатой БКК, представленной на предыдущем рисунке. Заметны разветвляющиеся древовидные телеангиэктазии, изъязвления, блестящие белые участки и серо-голубые шаровидные структуры - характерные признаки БКК
Перламутровый куполообразный внутридермальный невус с телеангиэктазиями в области носа, очень похожий на БКК. После тангенциальной биопсии было установлено, что образование представляет собой внутриэпидермальный невус
Обширная гиперплазия сальных желез на щеке у 52-летней женщины. На самом крупном образовании отмечаются телеангиэктазии, придающие ему сходство с БКК
ж) Дифференциальная диагностика узловатой базальноклеточной карциномы:
• Внутридермальные невусы на лице часто имеют много общих черт с базальноклеточной карциномой. К таким общим признакам относятся перламутровый вид и многочисленные телеангиэктазии. Стабильный размер и симметричная форма помогают отличить внутридермальные невусы от узловатой базальноклеточной карциномы. Целесообразно выполнение диагностической тангенциальной биопсии, дающей хороший космети ческий результат.
Обширная эксцизионная биопсия с четырехмиллиметровыми границами при наличии базальноклеточной карциномы па лице может быть косметически неприемлемой, особенно если очаг окажется доброкачественным внутридермальным невусом.
• Гиперплазия сальных желез - доброкачественное состояние, которое, как правило, наблюдается на лице у пожилых людей, причем нередко возникает более одного очага. Доброкачественное разрастание сальных желез приводит к появлению небольших папул, имеющих форму пончика, часто с телеангиэктазиями.
• Фиброзная папула на лице - доброкачественное образование в виде мелких, иногда твердых папул с перламутровым оттенком.
• Трихоэпителиома/трихобластома - доброкачественные опухоли, которые могут появиться в области носа. Несмотря на перламутровый оттенок, который иногда отмечается у этих новообразований, они обычно не имеют телеангиэктазий. В таких случаях диагноз необходимо подтвердить с помощью тангенциальной биопсии.
• Кератоакантома представляет собой разновидность плоскоклеточной карциномы, выступающей над поверхностью кожи в виде узла, и может иметь перламутровый оттенок и телеангиэктазии. Кратер в центре очага, заполненный роговыми массами, помогает отличить кератоакантому от базальноклеточной карциномы.
з) Дифференциальная диагностика поверхностной базальноклеточной карциномы:
• Очаги актинического кератоза являются плоскими розовыми шелушащимися предраковыми образованиями. Перламутровая нитевидная граница, наблюдаемая при поверхностной базальноклеточной карциноме, для них нехарактерна.
• Болезнь Боуэна представляет собой плоскоклеточную карциному in situ. Очаг напоминает крупный толстый очаг актинического кератоза С более выраженными границами. В данном случае также отсутствует перламутровая нитевидная граница, свойственная поверхностной базальноклеточной карциноме.
• Нумулярная экзема обычно отличается наличием множественных монетовидных очагов, их преходящим характером и быстрой реакцией па местные стероиды. В очагах отмечается зуд, у большинства пациентов наблюдаются другие симптомы атонического заболевания.
и) Дифференциальная диагностика склерозирующей базальноклеточной карциномы:
• В некоторых случаях рубцы могут выглядеть как склерозирующая базальноклеточная карцинома. Необходимо собрать сведения о предыдущих хирургических вмешательствах или травмах в этой зоне. Если так называемый «рубец» плоский, блестящий и увеличивается в размерах, для исключения склерозирующей базальноклеточной карциномы может потребоваться биопсия.
