Поражение экстрамедуллярной части лицевого нерва. Диагностика интракраниального поражения лицевого нерва
Поражение экстрамедуллярной интракраниальной части корешка лицевого нерва наблюдается при опухолях (невриноме мосто-мозжечкового угла), воспалительных процессах в боковой цистерне. Корешок лицевого нерва на сечении имеет довольно значительный диаметр, его составляют отдельные волокна, что создает условия для их неравномерного повреждения. Кроме того, корешок, располагаясь в достаточно большой полости, обладает большой подвижностью. Перечисленное определяет особенности клиники поражения лицевого нерва при данной локализации процесса. Так, на начальных стадиях невриномы VIII пары ЧН нередко нужно приложить большое усилие, чтобы найти признаки поражения лицевого нерва. К осмотру приходится возвращаться по нескольку раз, чтобы убедиться в слабости лицевой мускулатуры. В таких случаях большим подспорьем служат те пробы, о которых шла речь выше — Мингацини, определение тонуса лобной, круговой мышц глаза, проведение теста «ресниц», вибрации век и др.
Положительные результаты могут свидетельствовать о заинтересованности лицевого нерва, но найденные симптомы необходимо оценивать вкупе с другими признаками поражения мосто-мозжечкового угла (в синдром мосто-мозжечкового угла в зависимости от направления роста опухоли входит страдание VII, VIII, V пар ЧН, каудальной группы нервов). А.П. Зинченко, Е.Г. Гапонова, 1976, отмечают зависимость клиники поражения VII пары ЧН при невриноме слухового нерва от направления роста опухоли. При так называемом верхнем варианте роста у больных имеет место парез лицевой мускулатуры, но он может развиваться как по периферическому, так и по центральному типу (с гомо- и гетеролатеральной сторон). При росте опухоли вниз поражение лицевого нерва наблюдается часто, но, как правило, это парциальное страдание корешка, например, только той части, которая составляет нижнюю ветвь. При далеко зашедших процессах в мосто-мозжечковом углу возникает клиника полного паралича лицевой мускулатуры на стороне очага по периферическому типу. Однако гиперакузии не бывает. Это связано с тем, что одновременно со сдавлением VII пары страдает слуховой нерв, и у больного на стороне очага имеет место анакузия.
Внутричерепной отрезок лицевого нерва может страдать не только при воспалительных процессах в мосто-мозжечковом углу, но и в результате дислокации. При этом другие нервы мосто-мозжечкового угла могут оставаться интактными.
Нам пришлось наблюдать молодого человека с подтвержденной на операции кистой правой гемисферы мозжечка. Впервые на стационарное лечение поступил за год до появления признаков поражения лицевого нерва. В этот период больного беспокоили непостоянные умеренные головные боли неопределенной локализации. Чаще они возникали по ночам. Сам больной связывал их возникновение с физическим и умственным переутомлением. Незадолго до поступления перенес травму головы без потери сознания, но с последующей головной болью, тошнотой, рвотой. Обошелся без больничного листа. При объективном осмотре обнаруживалось равномерное повышение проприоцептивных рефлексов при сохранных брюшных и подошвенных сгибательного типа. Обращал на себя внимание горизонтальный нистагм вправо. На глазном дне обнаруживалось расширение вен. В процессе наблюдения за больным отмечались непостоянные цифры артериального давления с наклонностью к артериальной гипертензии. При повторных исследованиях глазного дна динамика отсутствовала.
Больной был выписан с диагнозом: синдром вегетативно-сосудистой дистонии травматического генеза с рекомендацией наблюдения у невролога. Неясным оставался стойкий дифференцированный нистагм. Ошибкой врача, наблюдавшего больного, было то, что он не направил больного на нейровизуализацию, хотя ночные головные боли и дифференцированный нистагм должны были бы его насторожить. Через год больной поступил на стационарное лечение вновь. Поводом для госпитализации послужил перекос лица влево, невозможность закрыть полностью правый глаз, слезотечение из правого глаза. Перечисленные симптомы появились после переохлаждения и большой физической нагрузки. За истекший период головные боли не претерпели изменений. Они также беспокоили больного чаще ночью, интенсивность и характер их оставались теми же. Все это время работал на стройке, с нагрузкой справлялся, ни во время, ни после работы не отдыхал. К приему препаратов практически не прибегал. При осмотре обнаруживался значительно выраженный парез лицевой мускулатуры справа, грубый нистагм, больше вправо. Патологии со стороны слухового нерва и других ЧН не фиксировалось. Проприоцептивные рефлексы были равномерно повышены, брюшные не вызывались, подошвенные были ослаблены. С большой придиркой можно было говорить о диффузной мышечной гипотонии в правых конечностях. При проведении пробы на асинергию Бабинского правая нога приподнималась над кушеткой в большей степени, чем левая. Пальце-носовую пробу правой рукой больной выполнял с нечетко выраженной атаксией.
Аналогичные результаты были получены и при исследовании пяточно-коленной пробы. На глазном дне на этот раз регистрировался застой, который значительно увеличился при контрольной проверке через неделю. Мозжечковая симптоматика, преобладание динамических нарушений координации над статическими, дифференцированный нистагм, застойные соски зрительных нервов с отрицательной динамикой при контрольной проверке давали основание для подозрения на опухоль правой гемисферы мозжечка. Дифференциальный диагноз проводился с хронической гематомой задней черепной ямки. Под влиянием дегитратации в течение двух-трех дней парез лицевой мускулатуры разрешился. Больной оперирован, удалена киста правой гемисферы мозжечка.
При лептоменингитах, невриноме мосто-мозжечкового угла поражение лицевого нерва может быть очень своеобразным. Это своеобразие связано с неравномерным поражением отдельных волокон, составляющих нерв, когда одни из них претерпевают раздражение, другие гибнут. У такого рода больных при осмотре можно, например, обнаружить углубление носогубной складки с одновременной слабостью мышц нижней половины губы. При мимических движениях этот дефект может сглаживаться или исчезать.
Поражение лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва характеризуется прозоплегией или парезом на стороне очага, который сочетается с сухостью глаза, гиперакузией, нарушением вкуса на передних 2/3 языка.
Видео клиническая анатомия лицевого нерва, 7 пары ЧМН, профессор В.А. Изранов
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
