Показания и противопоказания для поясничной пункции. Особенности у новорожденных
Показания для поясничной пункции:
1. Диагностика инфекций ЦНС (менингита, энцефалита), в том числе врожденных (TORCH, токсоплазмоза, других инфекций; обычно подразумевается сифилис, краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции), бактериальных и грибковых инфекций.
Общепринятое включение люмбальной пункции (ЛП) в перечень первичных диагностических мероприятий у новорожденных (в первые 7 дней жизни) с сепсисом спорно. Менингит реже возникает у этой группы больных по сравнению с новорожденными более старшего возраста. В большинстве случаев менингит развивается у новорожденных с положительным результатом посева крови.
Новорожденные с заболеваниями сердечной и легочной систем могут плохо переносить вмешательство. ЛП показана при ранней бактериемии или при признаках поражения ЦНС (судорогах, коме, очаговом неврологическом дефиците). ЛП также проводят в ходе обследования по поводу нозокомиальной инфекции в позднем периоде новорожденности (заболеваемость менингитом в данном возрасте значительно выше).
По данным недавно опубликованного обзора, у трети новорожденных с низкой массой тела и поздним началом менингита (после 3 сут жизни) результаты посева крови были отрицательными.
2. Мониторинг эффективности антимикробной терапии инфекционных заболеваний ЦНС путем исследования спинномозговой жидкости (СМЖ), количества клеток, микробиологического исследования и концентрации лекарственных средств.
3. Обеспечение оттока СМЖ при сообщающейся гидроцефалии, вызванной внутрижелудочковым кровоизлиянием.
В целях повышения эффективности лечения постгеморрагической гидроцефалии необходимо соединить боковые желудочки и субарахноидальное пространство спинного мозга, а также эвакуировать адекватный объем СМЖ (10-15 мл/кг). Согласно результатам, после ЛП происходят немедленное уменьшение размеров желудочков, изменение переднего родничка или окружности головы. Данные об эффективности и безопасности периодических ЛП при временном или долгосрочном улучшении постгеморрагической гидроцефалии спорны. Следует оценивать потенциальный риск и возможную пользу повторных ЛП.
4. Диагностика метаболического заболевания.
5. Диагностика внутричерепного кровоизлияния. На внутричерепное кровоизлияние указывают увеличение количества эритроцитов и белка в СМЖ или ксантохромия отцентрифугированной жидкости. Окончательный диагноз и определение локализации кровотечения (субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое, внутрижелудочковое) следует подтверждать с помощью визуализирующих методов исследования, например компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
6. Диагностика поражения ЦНС при лейкозе.
7. Введение лекарственных препаратов.
8. Введение контрастного вещества при миелографии.
Противопоказания для поясничной пункции
1. Повышенное ВЧД. Повышение ВЧД вызывают бактериальный менингит или внутричерепное объемное образование. При незаросших швах черепа редко возникают признаки вклинения мозжечка. Однако ЛП при повышенном ВЧД может вызвать вклинение даже при открытых швах. При признаках выраженного повышения ВЧД (быстро-развивающемся или выраженном угнетении сознания, патологической позе, параличах черепных нервов, напряженном переднем родничке, изменении ЧСС, ЧДД или АД при отсутствии другой причины) перед ЛП следует выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Отек диска зрительного нерва -поздний признак, он редко возникает у новорожденных независимо от степени повышения ВЧД.
2. Тромбоцитопения или геморрагический диатез.
3. Инфекционное поражение кожи или подлежащих тканей в месте или близко от места пункции.
4. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника.
5. Нестабильность состояния сердечно-сосудистой или дыхательной системы (ПП может привести к ухудшению).
