Методика оротрахеальной интубации у новорожденных детей
Методика оротрахеальной интубации:
1. Положение новорожденного — голова распологается по средней линии, шея немного разогнута, подбородок выведен в положение «принюхивания». Голова новорожденного должна находиться на уровне глаз выполняющего манипуляцию. Может быть полезно подложить валик под плечики новорожденного для поддержания шеи в состоянии легкого разгибания.
2. Надевают перчатки.
3. Очищают ротоглотку, осторожно отсасывая содержимое.
4. Удаляют содержимое желудка.
5. Вентиляцию дыхательным мешком через маску и преоксигенацию проводят в зависимости от клинического состояния новорожденного. Следят за ЧСС и уровнем оксигенации.
Анатомия верхних дыхательных путей новорожденного.
Голосовая щель расположена очень близко к основанию языка, наилучшая визуализация достигается без разгибания шеи.
а - Правильное положение «принюхивания» для интубации.
Шея не переразогнута, валик обеспечивает стабилизацию положения.
б - Подготовка к интубации.
Открывают рот и выводят язык указательным пальцем, одновременно стабилизируют голову большим и другими пальцами правой кисти.
6. Включают лампочку ларингоскопа и удерживают его в левой руке большим и первыми тремя пальцами кисти клинком в сторону пациента:
а. Кладут большой палец кисти на плоский кончик ручки ларингоскопа.
б. Голову новорожденного поддерживают правой рукой.
Ларингоскоп сконструирован под левую руку как для правшей, так и левшей. Если удерживать ларингоскоп в правой руке, изогнутая часть клинка может помешать увидеть голосовую щель, а также препятствовать введению эндотрахеальной трубки.
7. Открывают рот новорожденного и отводят язык влево тыльной стороной указательного пальца правой кисти:
а. Продолжают удерживать голову свободными пальцами правой кисти.
б. Не используют клинок ларингоскопа для открывания рта.
8. Под контролем зрения вводят клинок ларингоскопа, скользя по языку, пока кончик клинка ларингоскопа не окажется в ямке надгортанника (участок между основанием языка и надгортанником). Следует помнить, что у крайне недоношенных новорожденных ямка надгортанника может быть слишком маленькой. В этом случае с помощью кончика клинка осторожно поднимают надгортанник.
9. Поднимают клинок ларингоскопа для наибольшего открытия рта, одновременно немного наклоняют кончик клинка, чтобы поднять надгортанник и визуализировать его. Во время поднятия направление клинка должно совпадать с ручкой ларингоскопа. Не следует поднимать кончик клинка, используя верхний десневой край в качестве точки опоры для качательного движения. В таком случае нельзя четко увидеть надгортанник. Также в результате избыточного давления на альвеолярный край возможно нарушение развития зубов впоследствии.
а - Введение ларингоскопа — начальный этап.
Осторожно вводят ларингоскоп по пальцу к задней стенке ротоглотки.
б - Введение ларингоскопа — заключительный этап. Ларингоскоп вводят на необходимую глубину, поднимают клинок, опираясь на язык.
В то же время ручкой ларингоскопа нажимают на язык, чтобы отвести его, не прибегая к разгибанию головы новорожденного.
Используют, скорее, тягу, а не движение рычагом.
а - Визуализация голосовой щели и проведение интубационной трубки в ротоглотку.
Трубку проводят в стороне от клинка ларингоскопа для лучшей подвижности;
б - проведение интубационной трубки через голосовые связки на соответствующую заранее определенную глубину и извлечение ларингоскопа;
в - ассистент осторожно нажимает на яремную вырезку, чтобы открыть гортань и подтвердить прохождение трубки в трахею.
10. Используют отсос в случае необходимости.
11. Ассистент осторожно нажимает на яремную вырезку, чтобы раскрыть гортань и почувствовать прохождение трубки.
12. Удерживают трубку в правой руке вогнутой стороной вперед, проводят вниз по правой стороне рта в стороне от клинка под контролем зрения.
13. После визуализации голосовых связок и трахеи проводят интубационную трубку через голосовые связки в трахею примерно на 2 см или до ощущения прохождения ассистентом кончика трубки в яремной вырезке.
14. Если трубка слишком большая или не может легко пройти, уменьшают угол разгибания шеи.
15. Подтверждают положение трубки в трахее:
а. В настоящее время для подтверждения нахождения интубационной трубки в трахее используют датчик СО2 в конце выдоха «Pedi-Cap» (Nellcore, Waukesha, WI). Метод позволяет быстро определить СО2 в выдыхаемом воздухе по изменению цвета с пурпурного на желтый. Также устройство снабжено окошком, через которое можно постоянно наблюдать за изменениями от одного дыхательного цикла к другому.
б. Осторожно вентилируют мешком Амбу и одновременно проводят аускультацию в целях определения дыхания и проверки синхронности движений грудной клетки с обеих сторон.
в. По форме кривой дыхания на осциллоскопе определяют эффективность искусственного дыхания (должна быть такой же, как при спонтанном дыхании).
г. Проверяют расстояние от губ до кончика трубки.
а - Фиксация трубки — начальный этап. После определения правильного положения интубационной трубки присоединяют аппарат ИВЛ.
У доношенных новорожденных для фиксации трубки наносят на носогубный треугольник настойку бензойной смолы и дают ей высохнуть.
Не следует ее использовать у новорожденных с крайне низкой массой тела, поскольку она способствует слущиванию эпителия.
б,в - Фиксация трубки полоской пластыря, разрезанной пополам до середины:
б — первую половину (1) оборачивают вокруг трубки, а другую (2) наклеивают на верхнюю губу;
в — вторую разрезанную пополам до середины полоску (3) наклеивают на верхнюю губу, одновременно нижнюю половину (4) оборачивают вокруг трубки.
16. При правильном расположении интубационной трубки в середине трахеи будут выполняться следующие условия:
а. Датчик «Pedi-Cap» реагирует на выдыхаемый СО2, меняя цвет с пурпурного на желтый.
б. С обеих сторон выслушиваются одинаковые по характеру дыхательные шумы.
в. При каждом искусственном вдохе грудная клетка слегка поднимается.
г. Не выслушивается шум входящего в желудок воздуха.
д. Не наблюдается расширение желудка.
17. Аспирируют через интубационную трубку стерильным катетером (методика описана в пункте «Е»).
18. Присоединяют аппарат ИВЛ.
19. Регулируют необходимую FiО2.
20. Закрепляют трубку на лице новорожденного. При использовании лейкопластыря следует убедиться, что кожа тщательно просушена для плотного прикрепления пластыря и ее защиты. Более надежную фиксацию можно выполнить позже, после рентгенографического подтверждения правильного расположения интубационной трубки.
21. Проводят рентгенографию грудной клетки при нейтральном положении головы, отмечают расстояние от губ до кончика трубки, а также уровень, на котором располагается скошенный кончик трубки. При правильном определении длины метка на трубке будет находиться на уровне губ новорожденного. 22. Срезают лишнюю часть трубки, оставляя 4 см от губ новорожденного, и снова тщательно присоединяют переходник. При необходимости большей длины наружного отрезка трубки перед установкой переходника на трубку надевают отрезок другой трубки большего диаметра для предотвращения образования узла (например, отрезок трубки длиной 6 см диаметром 3,5 мм надевают на трубку диаметром 2,5 мм).
23. Регулярно перепроверяют положение метки относительно губ новорожденного во избежание незаметного продвижения трубки в дыхательные пути.
24. Заново фиксируют трубку для поддержания стабильного положения.
