Методика обменного переливания крови у новорожденных детей
Обменное переливание методом извлечения-вливания через специальный запорный краник с заранее собранным инструментальным столиком:
1. Внимательно читают инструкцию производителя.
2. Обрабатывают руки, как для объемного вмешательства. Надевают маску, шапочку, стерильный халат и перчатки.
3. Открывают заранее собранный инструментальный столик, соблюдая стерильность.
4. Идентифицируют положения на специальном запорном кранике, поворачивая ручку по часовой стрелке. Направление расположения ручки указывает на открытый для шприца порт.
Специальный запорный краник позволяет поворачивать ручку по часовой стрелке в порядке использования:
(а) забор крови пациента,
(б) вымывание крови в мешок,
(в) забор новой крови,
(г) введение крови пациенту.
Всегда поворачивают ручку по часовой стрелке, чтобы следовать правильному ходу действий и держать плотно соединенными все компоненты.
Используются переходники типа «папа-мама»:
а. Присоединяют «мужской» переходник к катетеру пупочной или периферической вены.
б. Устанавливают «женский» переходник для удлинителя (соединяет мешок для сливания забранной крови).
в. Соединяют трубку, идущую от пакета с кровью, с нагревательной спиралью.
г. Устанавливают на нейтральное, отключенное, положение, при котором можно вводить дополнительные препараты через резиновую пробку (180° по отношению к порту для слива набранной крови).
Специальный четырехходовой запорный краник:
а — переходник для катетера;
б — переходник для сливного контейнера;
в — соединение с трубкой от пакета с кровью;
г — нейтральное положение (180° относительно переходника для сливного контейнера позволяет вводить препараты через резиновую пробку).
При правильном соединении запорный краник поворачивают по часовой стрелке.
5. Следуют этапам согласно инструкции производителя, чтобы подключить все соединения к пакету с кровью и сливному мешку.
6. В положении краника, открытого к источнику крови, забирают весь воздух в шприц. Поворачивают ручку на 270° по часовой стрелке и выпускают в сливной мешок.
7. Поворачивают ручку в закрытое положение и перемещают в стерильную зону.
8. Используют заранее установленный катетер пупочной вены или катетеризируют ее (используют стерильную методику) и присоединяют спинальный запорный краник:
а. У нестабильных новорожденных возможно измерение центрального венозного давления с помощью датчика давления.
б. Устанавливают катетер в пупочную вену и проверяют положение с помощью рентгенографического исследования.
в. Если катетер не установлен в пупочную вену, его с осторожностью используют только для экстренных целей. Когда катетер расположен в пупочной вене, из него получают адекватный обратный ток крови.
г. Ассистент записывает все значения измерений жизненно важных функций, объемы и другие данные в листе обменного переливания.
д. Проверяют периферическую концентрацию глюкозы каждые 30-60 мин. Следят за состоянием сердечной и дыхательной систем, постоянно проводят пульсоксиметрию. Определяют газы крови в зависимости от предшествующего клинического состояния.
е. Забирают кровь для диагностических исследований.
ж. Обычная скорость извлечения крови во время ОП составляет примерно 5 мл/кг в течение 2-4 мин.
з. При гиповолемии или низком центральном венозном давлении начинают обмен с переливания объема со скоростью 5 мл/кг через катетер. В случае гиперволемии или высокого центрального венозного давления начинают с извлечения заранее рассчитанного объема.
и. Повторно измеряют центральное венозное давление по показаниям. При его низких значениях вначале ожидается возрастание с увеличением онкотического давления плазмы.
к. Следует помнить, что извлечение и введение крови выполняют медленно, в течение как минимум минуты на каждый этап для предотвращения колебаний АД. Быстрые изменения АД при методике извлечения-вливания могут сопровождаться изменениями ВЧД. Быстрое извлечение крови из пупочной вены вызывает снижение артериального давления, в том числе в брыжеечных венах, что может быть причиной ишемических осложнений со стороны кишечника.
л. Осторожно потряхивают пакет с кровью каждые 10-15 мин для предотвращения осаждения эритроцитов, которое может привести к введению крови с относительно низким содержанием эритроцитов в конце процедуры обмена.
м. Рассматривают необходимость введения препаратов кальция:
(1) При подтвержденной гипокальциемии.
(2) При симптомах и признаках гипокальциемии:
(а) Изменение интервала Q-T.
(б) Возбуждение и тахикардия (недостоверно коррелируют с концентрацией ионов кальция).
Необходимость введения препаратов кальция во время процедуры обмена возникает редко при нормокальциемии. При введении препаратов кальция эффект длится только несколько минут. Кальций повышает свертываемость донорской крови и может вызвать образование тромбов в катетере, поэтому предпочтительно вводить растворы кальция через периферический венозный катетер. В случае введения препаратов кальция катетер пупочной вены следует промыть от донорской крови 0,9% раствором натрия хлорида перед введением. Назначают 1 мл 10% глюконата кальция на килограмм массы тела. Вводят медленно, тщательно наблюдая за ЧСС и ритмом сердца. После введения снова промывают катетер 0,9% раствором натрия хлорида.
н. Выполняют рассчитанное количество обменов, пока не будет достигнут необходимый объем замены крови.
о. Следует проверить, что адекватный объем донорской крови остался для введения после последнего извлечения, если необходим положительный внутрисосудистый баланс.
п. Промывают катетер пупочной вены от консервированной крови и забирают необходимое для исследования количество крови новорожденного, в том числе для перекрестной пробы.
р. Вводят внутривенно гепаринизированный раствор (0,5-1,0 ЕД/мл) через катетер пупочной вены, если планируется дополнительное ОП.
с. Общая продолжительность двухобъемного ОП составляет 90-120 мин.
т. Записывают протокол процедуры в историю болезни пациента.
Обменное переливание с использованием одного катетера пупочной вены и двух трехходовых краников, соединенных последовательно
Принципы и методика использования специального запорного краника или двух трехходовых запорных краников, соединенных последовательно, одинаковы. Важно проверить, что все соединения достаточно плотно соединены, чтобы получилась герметичная, стерильная система. Также важно изучить рабочие положения запорных краников перед началом обмена.
1. Обрабатывают руки, как для объемного вмешательства. Надевают стерильный халат и перчатки.
2. Присоединяют запорный краник и трубки в следующей последовательности:
а. Проксимальный запорный краник:
(1) Катетер пупочной вены.
(2) Удлинитель для стерильного сливного контейнера.
б. Дистальный запорный краник:
(1) Трубка для нагревательной спирали.
(2) Шприц объемом 10 или 20 мл.
3. Удаляют пузырьки воздуха из катетера.
4. Начинают запись протокола процедуры обмена. Следуют этапам методики извлечения-вливания до завершения обмена.
Трехходовые запорные краники, соединенные последовательно:
1-й этап — запорные краники расположены для забора крови новорожденного;
2-й этап — запорные краники расположены для слива крови в сливной контейнер;
3-й этап — запорные краники расположены для наполнения шприца из пакета с кровью;
4-й этап — запорные краники расположены для введения крови новорожденному через катетер.
Обменное переливание с помощью изоволюметрического метода (используют центральный или периферический катетер)
1. Обрабатывают руки, как для объемного вмешательства.
2. Выбирают два места для катетеризации и выполняют сосудистый доступ:
а. Венозный доступ для введения:
(1) Катетер пупочной вены (предпочтителен).
(2) Периферический венозный катетер минимум 23-го размера.
б. Артериальный доступ для забора крови:
(1) Катетер пупочной артерии (предпочтителен).
(2) Периферический катетер, обычно в лучевой артерии, если позволяют параметры новорожденного.
3. Присоединяют к артериальному катетеру трехходовой запорный краник.
а. Используют короткую соединительную трубку для удлинения периферического катетера.
б. Присоединяют дополнительную соединительную трубку к запорному кранику и опускают ее в стерильный сливной контейнер.
в. Присоединяют пустой шприц объемом 5-10 мл к запорному кранику для извлечения крови.
Дополнительный запорный краник может быть присоединен к этому порту так, чтобы шприц с гепаринизированным физиологическим раствором (5 ЕД/мл) мог быть присоединен при необходимости. Следует быть внимательным при расчете общего объема инфузии.
4. Соединяют катетер с одним трехходовым запорным краником, к которому подключают пустой шприц объемом 5-10 мл и нагревательную спираль.
5. Начинают запись в протоколе обменного переливания.
6. Забирают и сливают кровь из артерии со скоростью 2-3 мл/кг и вводят с той же скоростью в вену. Стараются сохранить поток как можно более постоянным и одинаковым по объему извлекаемой и инфузируемой крови.
7. Периодически промывают артериальный катетер гепаринизированным физиологическим раствором. Раствор гепарина, оставшийся в трубке, удаляют при следующем заборе крови, таким образом, снижается общая доза гепарина, фактически получаемая пациентом.
8. Следуют этапам, как при методе извлечениявливания до завершения обмена.
9. Общая продолжительность для изоволюметрического ОП составляет 45-60 мин (может занимать больше времени у больных в тяжелом или нестабильном состоянии).
