Методы лучевой диагностики и УЗИ анатомия в первом триместре беременности
а) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия. ТВУЗИ - метод выбора для оценки беременности в I триместре. В редких ситуациях можно ограничиться ТАУЗИ. Например, в случае, когда МБ установлена, но сердцебиение плода выслушать невозможно, ТАУЗИ применяется для подтверждения жизнеспособности эмбриона.
Специалист по ультразвуковой диагностике, выполняющий исследование, должен хорошо знать ранние признаки нормально протекающей беременности, внематочной (эктопической) беременности (ВМБ), симптомы неразвивающейся беременности на ранних сроках. Недостаточное понимание нормальной анатомии и основных этапов развития может привести к неправильной диагностике и неправильному лечению. Следует избегать назначения метотрексата пациенткам с МБ.
В 2013 г. Согласительная комиссия по диагностическим критериям неразвивающейся беременности на ранних сроках I триместра опубликовала руководство по выявлению патологии беременности и разработала единые определения часто используемых терминов, которые до этого нередко толковались по-разному. По определению Согласительной комиссии, под жизнеспособной понимается беременность, потенциально способная привести к рождению живого ребенка.
Дополнительно были предложены новые термины для использования при ранних сроках беременности. Термин «возможная МБ» означает наличие в полости матки похожей на плодное яйцо гиперэхогенной структуры без желточного мешка или эмбриона. Термин «установленная МБ» означает наличие в полости матки похожей на плодное яйцо структуры с желточным мешком или эмбрионом независимо от наличия у последнего сердечной деятельности.
Согласительная комиссия не рекомендовала использовать термины «признак плодного яйца в децидуальной оболочке» и «признак двойного децидуального кольца», поскольку они выявляются на ранних сроках не у всех беременных и часто связаны с ошибками исследователя. Тем не менее они будут описаны ниже. Оба эти признака соответствуют собирательному термину «возможная МБ».
Признак плодного яйца в децидуальной оболочке представляет собой сферическую кистозную структуру, расположенную эксцентрически относительно эхосигнала полости матки. В эмбриогенезе признак соответствует времени имплантации - ранним стадиям «погружения» эмбриона в децидуали-зированный эндометрий.
Растущее плодное яйцо формирует два гиперэхогенных кольца, или признак двойного децидуального кольца. Капсульная децидуальная оболочка сдавливает ткань трофобласта и создает внутреннее кольцо, а пристеночная децидуальная оболочка полости матки формирует второе периферическое, внешнее, кольцо. Утолщение децидуальной оболочки в месте имплантации называется базальной децидуальной оболочкой.
Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после того, как УЗИ показало наличие плодного яйца без желточного мешка, свидетельствует о неразвивающейся беременности.
После обнаружения признака двойного децидуального кольца следующим видимым при УЗИ этапом эмбрионального развития является формирование желточного мешка. В эмбриогенезе амнион формируется раньше желточного мешка, но его оболочка настолько тонкая и нежная, что становится видимой позже даже при ТВУЗИ. Желточный мешок имеет четко видимую стенку, гладкий контур и сферическую форму с максимальным диаметром 6 мм. Обнаружение плодного яйца с желточным мешком соответствует термину «установленная МБ». Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после выявления желточного мешка свидетельствует о неразвивающейся беременности.
Эмбрион впервые обнаруживается в виде очагового утолщения стенки желточного мешка. В области утолщения даже на этом этапе, когда эмбрион не достиг еще достаточно большого размера, может определяться его сердечная деятельность в виде хлопающих движений. С момента появления возможности четкой визуализации эмбриона измеряют его продольный размер - КТР.
В процессе гаструляции стенки брюшной полости смыкаются, желточный мешок отделяется от эмбриона и впоследствии оказывается сдавленным между амнионом и хорионом во время слияния оболочек. Таким образом, если желточный мешок визуализируется отдельно от эмбриона, у этого эмбриона уже произошел процесс гаструляции и должно быть заметно сердцебиение. Отсутствие сердечной деятельности в этой ситуации называют признаком желточного протока.
Вначале эмбрион полностью заполняет амнион. В процессе развития беременности эмбрион оказывается подвешенным с помощью пуповины в просторной амниотической полости. Это очень важный факт; эмбрион всегда находится внутри амниона, а желточный мешок всегда расположен снаружи от амниона. Если визуализирован амнион, то эмбрион тоже должен быть виден. В обратном случае констатируют наличие признака пустого амниона - анэмбрионию. У эмбриона, визуализированного внутри хорошо развитой амниотической полости, должны выявляться признаки сердечной деятельности.
При отсутствии сердцебиения констатируют признак расширенного амниона. Признаки пустого амниона, расширенного амниона и желточного протока при неразвивающейся беременности не включены в руководство, разработанное Согласительной комиссией, однако они описаны в рецензируемых статьях.
Эмбрион визуально меняет форму, превращаясь из точки в рисовое зерно и далее в типичную бобовидную структуру. Затем развиваются зачатки конечностей и голова; тело и конечности становятся различимыми. Через 10 нед. от ПДПМ эмбрион «официально» становится плодом. К концу 13-й недели от ПДПМ завершается органогенез.
б) Особенности диагностики в I триместре:
1. Локализация беременности. Многие пациентки попадают к специалисту ультразвуковой диагностики, имея положительный тест на беременность и кровотечение из половых путей. В этой ситуации дифференциальная диагностика проводится между нормально протекающей МБ, осложненной беременностью, полным выкидышем и ВМБ.
Термин «беременность неизвестной (неясной) локализации» был введен для описания ситуаций, при которых беременность подтверждена биохимическим методом в отсутствие доказательств наличия МБ или ВМБ при ТВУЗИ. Поэтому знание специалистами ультразвуковой диагностики признаков МБ также жизненно необходимо, как знание признаков ВМБ. В частности, важно тщательно оценить размеры придатков, маточные трубы и исключить наличие гиперэхогенной свободной жидкости. Нормальное желтое тело не следует принимать за ВМБ.
В норме вокруг желтого тела выявляется выраженный кровоток, его не следует путать с признаком «пылающего кольца» - кровотоком в трофобласте вокруг внематочного плодного яйца. При ВМБ могут визуализироваться компоненты крови в виде овального или плоского скопления жидкости, расположенного центрально в полости матки. При ВМБ не рекомендуют пользоваться термином «ложное плодное яйцо» из-за его неточности и некорректности. Форму скопления жидкости следует характеризовать как округлую/овальную или с заостренными краями, при этом первая с большей вероятностью, чем последняя, соответствует МБ.
Для пациенток в стабильном состоянии всегда рационально выбирать консервативную тактику ведения. Нормально протекающие беременности на ранних сроках развиваются стандартно с быстрыми изменениями за короткий промежуток времени. При беременности неизвестной локализации как МБ, так и ВМБ станут очевидны через несколько дней.
При гетеротопической беременности присутствует как МБ, так и ВМБ. Это явление редко встречается в здоровой популяции, но часто отмечается у пациенток с факторами риска, такими как рубец на маточной трубе или применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При гетеротопической беременности противопоказано консервативное лечение, поскольку системное введение метотрексата губительно для МБ.
(Слева) При ТВУЗИ в полости матки видна структура, похожая на плодное яйцо. При наличии положительного теста на беременность эта структура, согласно статистике, наиболее вероятно, соответствует МБ. В данном случае имеет место нормально протекающая беременность, при которой отсутствие признака двойного децидуального кольца не имеет большого значения. Рекомендуемый термин для описания подобной картины - «возможная МБ».
(Справа) При ТВУЗИ выявляется признак плодного яйца в децидуальной оболочке - небольшое округлое скопление жидкости, расположенное эксцентрически относительно эхосигнала полости матки. В настоящее время для описания подобного наблюдения наиболее предпочтительно пользоваться общим термином «внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо».
(Слева) При 3D УЗИ видны слои, соответствующие признаку двойного децидуального кольца. Внутренняя капсульная децидуальная оболочка окружена наружной пристеночной децидуальной оболочкой. Амнион и желточный мешок визуализируются внутри плодного яйца. В настоящее время при описании подобной картины вместо термина «признак двойного децидуального кольца» следует использовать общий термин «внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо».
(Справа) При ТВУЗИ диагностирована установленная МБ более позднего срока, желточный мешок прилежит к амниону, который окружает более вытянутый эмбрион. Форма эмбриона теперь больше напоминает рисовое зерно, чем точку. СГ - срок гестации.
2. Количество эмбрионов. После установления диагноза МБ необходимо просканировать весь малый таз для фиксирования количества эмбрионов. Одной из типичных причин диагностических ошибок являются аномалии мюллеровых протоков; при недостаточно тщательном исследовании можно не заметить наличие двурогой матки или внутриматочной перегородки. Многоплодные беременности могут быть при имплантации в одном или обоих рогах.
Не следует путать ретрохориальную гематому (РХГ) и МБ. РХГ обычно имеет форму полумесяца и расположена глубже гиперэхогенного кольца ткани хориона; в ней нет ни эмбриона, ни желточного мешка.
Определение хориальности строго необходимо при многоплодных беременностях. Хорион создает толстое гиперэхогенное кольцо, полностью окружающее эмбрион. Если внутри одного кольца хориона визуализируется более одного эмбриона, то беременность монохориальная. Следующим шагом является определение амниальности. Как указывалось выше, амнион представляет собой тонкую оболочку, которую можно не увидеть на ранних сроках беременности.
Однако количество желточных мешков часто совпадает с количеством амнионов, поэтому при наличии двух эмбрионов и двух желточных мешков с большой вероятностью можно констатировать монохориальную беременность диамниотической двойней. Если после полного сканирования плодного яйца в продольном и поперечном направлениях виден только один желточный мешок, то беременность может быть моноамниотической или эмбрионы могут быть сросшимися.
Сросшиеся двойняшки сохраняют фиксированное взаиморасположение относительно друг друга и имеют область соприкосновения кожных покровов, что отличает их от моноамниотической двойни, в которой плоды движутся независимо друг от друга и полностью разделены, даже если их подвижность ограничена из-за обвитая пуповины.
3. Гестационный срок. Нормальный менструальный цикл составляет 28 дней, и полагают, что зачатие происходит на 14-й день цикла. При отсутствии информации о ПДПМ самым точным методом определения срока беременности является УЗИ в I триместре, поскольку в этом периоде биологические различия незначительны. Правильно определенный гестационный возраст необходим для оценки роста во II и III триместрах.
4. Определение нормального течения беременности. Современное оборудование обладает высокой разрешающей способностью и к концу I триместра позволяет достаточно подробно оценить анатомию. Между 11-й и 13-й неделями для выявления плодов группы высокого риска по анеуплоидии может быть использована оценка толщины воротникового пространства, лицевого угла, регургитации на трикуспидальном клапане, кровотока в венозном протоке, носовой кости.
Широкое применение анализа внеклеточной ДНК плода (фетальной ДНК) существенно изменило пренатальный скрининг на анеуплоидию, тем не менее ультразвуковая оценка анатомии на ранних сроках гестации обладает дополнительными преимуществами, позволяя определять такие структурные аномалии, как дефекты брюшной стенки, пороки развития конечностей, пороки развития ЦНС, включая дефекты нервной трубки и алобарную голопрозэнцефалию. Ни один из этих значительных врожденных дефектов не может быть выявлен с помощью анализа внеклеточной ДНК плода.
При многоплодной беременности оценка толщины воротникового пространства и кровотока в венозном протоке может быть использована для выявления моноамниотических двоен из группы повышенного риска осложнений (например, синдрома фето-фетальной гемотрансфузии), а также для скрининга на анеуплоидию.
Оценка формы волны кровотока в маточной артерии с помощью допплерографии может помочь в выявлении пациенток из группы повышенного риска развития гестоза, которым требуется более интенсивное наблюдение.
(Слева) При ТВУЗИ диагностирована установленная МБ: в полости матки плодное яйцо EJ с желточным мешком и эмбрионом. Обратите внимание, что ни выявление эмбриона, ни наличие у него сердечной деятельности не являются необходимыми условиями для использования термина «установленная МБ».
(Справа) При 3D УЗИ визуализируется эмбрион еще более выраженной бобовидной формы с четко различимым головным, или теменным, концом и меньшим тазовым, или копчиковым, концом. Обратите внимание на отдельно расположенный желточный мешок и удлинившуюся пуповину.
(Слева) При ТВУЗИ видно выпячивание кишечника в основание пуповины. Это является нормальным проявлением эмбриогенеза. Обратите внимание, как четко видны структуры черепа и профиль лица, в то же время тазовый конец эмбриона имеет меньший размер, и нижние конечности все еще достаточно короткие.
(Справа) К 13-й неделе гестации органогенез завершен. У этого плода четко видны нос, диафрагма и нижняя конечность, а также таламус, средний мозг и зачаток IV желудочка, также именуемый интракраниальным пространством. СГ - срок гестации.
5. Состояние матки и придатков. При УЗИ в I триместре не ограничиваются только оценкой эмбриона/плода. Важно осмотреть контур матки, указать размеры миомы и локализацию, оценить возможные аномалии развития мюллеровых протоков, отметить наличие наботовых кист или кист гартнерова протока, которые могут быть случайной находкой при осмотре шейки матки при ТАУЗИ в более поздние сроки гестации.
Большинство образований яичников, обнаруживаемых при беременности, являются доброкачественными. Тем не менее, особенно у возрастных беременных, могут быть выявлены новообразования яичников. Даже доброкачественное новообразование, например тератома, может способствовать пере-круту придатков. Если о наличии новообразования известно заранее, диагностика у пациентки с острой болью в области живота или малого таза во время беременности становится намного проще.
Вид желтого тела сильно варьирует: оно бывает и маленьким, неоднородным, претерпевающим обратное развитие, и кистой с толстыми стенками, и сложным по строению образованием, наблюдаемым при кровоизлиянии. Кисты желтого тела могут достигать нескольких сантиметров в диаметре; они должны исчезнуть к 16-й неделе от ПДПМ.
в) Клиническое значение. УЗИ в I триместре дает точную информацию о сроке беременности, помогает при скрининге на анеуплоидию, позволяет исключить некоторые грубые пороки развития и служит для определения хориальности при многоплодной беременности. Всем практикующим специалистам по ультразвуковой диагностике надлежит использовать строгие стандарты для определения гибели эмбриона или патологии беременности при малом сроке. Хорошее универсальное правило для практического применения - «прежде всего не навреди... беременностям малого срока».
г) Список использованной литературы:
1. Mazzariol FS et al: Pearls and pitfalls in first-trimester obstetric sonography. Clin Imaging. 39(2): 176-185, 2015
2. Committee opinion no 611: method for estimating due date. Obstet Gynecol. 124(4):863-6, 2014
3. Papageorghiou AT et al: International standards for early fetal size and pregnancy dating based on ultrasound measurement of crown-rump length in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 44(6):641-8, 2014
4. Doubilet PM et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 369(15): 1443-51, 2013
5. Barnhart К et al: Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril. 95(3):857-66, 2011
6. Doubilet PM et al: First, do no harm... To early pregnancies. J Ultrasound Med. 29(5):685-9, 2010
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
