Изоиммунизация при беременности. Механизм изоиммунизации беременной.
Под изоиммунизацией понимают образование в организме антител к антигенам эритроцитов в ответ на сенсибилизацию данными антигенами другого индивида. При беременности другим индивидом является плод, поскольку 50% его генетической структуры взято от отца. Если в организм матери во время беременности или родов попадет некоторое количество эритроцитов плода, иммунная система матери может ответить образованием антител к эритроцитар-ным антигенам. В более позднем периоде этой же беременности или чаще при последующих беременностях антитела могут проникать через плаценту и вызывать гемолиз эритроцитов плода, что приводит к развитию анемии.
При беременности, осложненной изоиммунизацией, образованию и разрушительному воздействию материнских антител противостоит способность плода вырабатывать эритроциты в большом количестве, достаточном для выживания и развития.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (син.: эритробластоз плода).
Изоиммунизация может развиваться в ответ на сенсибилизацию антигенами многих систем групп крови. Поскольку наиболее частой причиной изоиммунизации является система резус (Rh), то данная патология обычно именуется как резус-изоиммунизация. Мы будем использовать систему резус в качестве примера, хотя надо помнить, что изоиммунизация может развиваться с участием многих других систем крови, таких как Kell, Duffy, Kidd и прочие.
Антигены системы резус являются липопротеидами и кодируются тремя сцепленными генами (D, С, Е), расположенными на 1-й хромосоме. Основным фактором, определяющим изоиммунизацию, является антиген системы резус Rh0(D), кодируемый геном D. Антиген Rh0(D) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Резус-изоиммнизация возможна у резус-отрицательной матери с отсутствием эритроцитарного антигена Rh0(D) и генотипом dd. Резус-положительный отец может иметь гомозиготное генотип DD) или гетерозиготное (генотип Dd) носительство гена Rh0(D). При гомозиготном носительстве (DD) под всегда будет иметь резус-положительные эритроциты и генотип Dd. Если отец является гетерозиготным носителем (Dd), вероятность того, что кровь плода будет резус-положительной (генотип Dd) или резус-отрицательной (генотип dd) будет одинаковой.
При первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом осложнений обычно не возникает. Во время родов, однако, может произойти заброс некоторого количества эритроцитов плода и их фрагментов в организм матери (фето-материнская трансфузия) с последующей выработкой антител к Rh0(D) антигену плода. Образование антител происходит примерно в 15% таких беременностей. Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровь, матери 50—70 мл резус-положительных эритроцитов плода. При следующей беременности попадание самого незначительного количества крови плода (около 0.1 мл) в кровь матери, что происходит очень часто, вызывает анамнестический ответ в виде массовой продукции антител. Если мать вырабатывает антитела класса IgM, их молекулы не проникнут через плаценту, поскольку они слишком велики.
Однако в случае Rh-изоиммунизации образуются преимущественно антитела класса IgG, имеющие меньший размер и свободно проходящие через плацентарный барьер в кровообращение плода. Попав в сосудистую систему плода, антитела связываются с его эритроцитами и вызывают их внесосудистый гемолиз. Образующийся в результате гемолиза билирубин возвращается обратно через плаценту к матери и метаболизируется в ее организме. Состояние плода определяется количеством материнских антител, проникших через плаценту, и способностью плода воспроизводить уничтоженные эритроциты.
При первой сенсибилизированной беременности ребенок может родиться анемичным. После родов у него ожидается повышение уровня билирубина, поскольку гемолиз продолжается, и состояние новорожденного будет зависеть от способности его собственной печени, в определенной степени незрелой, метаболизировать билирубин. При последующих беременностях резус-положительным плодом процесс образования антител может ускориться, что ведет к более выраженной анемии. В таких случаях увеличивается количество эритроцитов, вырабатываемых печенью плода (очаги экстрамедуллярного кроветворения возникают также в селезенке, почках, надпочечниках, плаценте и слизистой кишечника). Это возможно за счет уменьшения выработки печенью плода протеинов, что, в свою очередь, приводит к снижению онкотического давления крови плода и, как следствие, к асциту и отеку подкожной клетчатки.
В то же время выраженная анемия плода способна привести к сердечной недостаточности на фоне высокого сердечного выброса. Данный комплекс изменений называют водянкой плода.
Каждый последующий резус-положительный ребенок может быть поражен еще более тяжело, хотя это не является правилом. Иногда степень поражения остается такой же или даже бывает меньшей. Если последующие дети будут резус-отрицательными, что наблюдается при гетерозиготности отца, — они будут полностью интактны.
