Холестаз у беременных. Желчекаменная болезнь у беременных.
Холестаз при беременности (кожный зуд беременных) зозникает менее чем в 0.1% случаев и является второй по частоте причиной желтухи у беременных. Он обычно возникает в третьем триместре, хотя возможен на протяжении всей беременности. Этиология неясна. Не исключена позышенная чувствительность печеночных клеток к эстрогенам, нарушающая их функцию и приводящая в результате к холестазу без повреждения клеток, как при холецистите или холелитиазе.
Пациентки страдают от генерализованного, часто интенсивного зуда кожи, который их изнуряет и утомляет. Часто имеет место желтуха и темный цвет мочи. Лабораторное исследование выявляет в сыворотке крови повышение содержания желчных кислот в 10—100 раз по сравнению с нормой, десятикратное увеличение сывороточной щелочной фосфатазы и подъем уровней билирубина до 5 мг/мл.
Основное влияние, которое оказывает холестаз на течение беременности, заключается в дискомфорте из-за интенсивного кожного зуда. Есть данные о нарушениях коагуляции в результате снижения усвоения витамина К.
Для лечения холестаза применяются противозудные препараты, такие как дифенилгидрамина гидрохлорид (бенадрил) или гидроксизин гидрохлорид (вистарил), мази на основе ланолина. Важную роль играют психологические беседы. Концентрацию желчных кислот может снизить холестирамин, но он обладает раздражающим действием на ЖКТ. Если холестирамин не оказывает должной стимуляции функции печеночных микросом, можно предпринять лечение фенобарбиталом.
При последующих беременностях и применении оральных контрацептивов возможен рецидив данного заболевания.
Холелитиаз у беременных
Холелитиаз у беременных встречается с той же частотой (0.1%), что и у небеременных женщин. При правильном лечении это заболевание не влияет на исход беременности для матери и ребенка. В то же время неадекватное лечение связано с повышенной перинатальной смертностью. Беременность принципиально не меняет патогенез и патофизиологию холелитиаза: происходит гипернасыщение желчи холестерином, потом кристаллизация и образование камней в желчном пузыре.
Желчный пузырь растягивается, причиняя дискомфорт, нарушается проходимость желчного протока, что приводит к появлению желчной колики и желтухи. Имеется связь между употреблением жирной пищи и холелитиазом. При беременности повышенные концентрации эстрогенов/прогестерона могут увеличить концентрацию холестерина и камнеобразование.
Диагноз холелитиаза ставится на основании жалоб пациентки на приступы колики, связанные с приемом пищи, и результатов лабораторных исследований, которые выявляют увеличенное содержание печеночных ферментов и билирубина. Для подтверждения диагноза выполняется ультразвуковое исследование желчного пузыря.
Бессимптомный холелитиаз у беременных не требует лечения, только ограничения приема жирной пищи. При лечении желчной колики проводят назогастральную аспирацию, инфузионную терапию, анальгезию и в случае необходимости антибиотикотерапию. Отсутствие эффекта от лечения или развитие панкреатита обычно является показанием к холецистэктомии.
Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) является редким осложнением беременности. Она отличается тяжелым течением, а показатель материнской смертности достигает 30%, поэтому очень важно своевременно диагностировать и лечить данную патологию. ОЖДП обычно развивается при первой беременности, в поздние ее сроки. Заболевание начинается с нерезко выраженных желудочно-кишечных симптомов. Через несколько дней состояние пациентки ухудшается, появляются головные боли, мозговые нарушения и боли в эпигастрии. При отсутствии лечения быстро развиваются коагулопатия, кома, полиорганная недостаточность и наступает смерть.
При лабораторном обследовании первоначально определяется небольшое повышение уровней билирубина и трансаминаз, но степень этого повышения невелика и течение заболевания может быть ошибочно расценено как легкое. Лечение ОЖДП заключается в коррекции коагулопатии и электролитного дисбаланса, поддержании деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Родоразрешение следует предпринять в возможно ранние сроки, причем желательно через естественные родовые пути.
