Для успешного выполнения любой акушерской операции необходимы: 1) определенные показания к операции, 2) соответствующие условия и обстановка для ее выполнения и 3) знание техники самой операции. Чтобы изучить показания, условия и технику акушерских операций, требуется основательное знакомство с нормальным родовым актом, со всеми его вариантами и в не меньшей степени с патологией родового процесса. Без этого нельзя приступить к выполнению той или иной акушерской операции. Поэтому мы, прежде чем перейти к изложению основ акушерских операций, остановимся на необходимых данных, касающихся родового процесса в целом, поскольку они имеют значение для оперативного акушерства.

Компоненты родового акта

Родовым актом принято называть сложный, заканчивающий беременность физиологический процесс, при котором происходит рождение плода со всеми его добавочными эмбриональными образованиями (плацента, оболочки, воды) через естественные родовые пути (родовой канал). Такой процесс в норме обусловлен действием изгоняющих сил (родовые силы). Родовой акт можно рассматривать как взаимодействие трех компонентов: 1) изгоняющих сил, 2) родового канала и 3) рождающегося плода с его эмбриональными добавочными образованиями.

Родовые силы должны преодолеть встречаемые ими противодействие и сопротивление, которые в свою очередь обуславливаются отношением рождающегося плода к тем родовым путям, через которые он должен пройти.

Нужно, попытаться познакомиться с только что упомянутыми тремя факторами. Начнем с изучения родового канала, состоящего из костных и мягких частей.

Костный таз

Таз костный образован из двух частей: большого и малого таза. Их разделяет так называемая пограничная линия (linea terminalis или innominata), большой таз расположен выше пограничной линии, малый — ниже ее.

Большой таз особого значения в акушерстве не имеет, однако он дает нам возможность говорить о форме и размерах малого таза. Малый таз по сути дела представляет собой практически неподатливое оплошное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Размеры этого костного кольца должны быть хорошо изучены и измерены до родов. Между тем малый таз мало доступен непосредственному измерению. Практически приходится довольствоваться измерением наружных размеров женского большого таза, а также диатональной конъюгаты и уже по ним судить, конечно, приблизительно, о размерах и емкости малого таза.

Малый таз в противоположность большому играет в акушерстве исключительно важную роль. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием кверху. Заднюю стенку таза образуют крестцовая кость и копчик; переднюю стенку — лонные кости и симфиз, а боковые стенки—седалищные кости. Малый таз имеет короткую переднюю стенку и длинную заднюю (передняя в 3 раза короче задней). В нижнем отделе костный таз замкнут только частично с помощью двух пар связок — ligamenta sacrospinosa и sacrotuberosa. В виде сплошного мастного кольца малый таз расположен от linea terminalis s. innominata книзу только приблизительно на 2 см. В нижней части стенки таза уже несплошные, имеются 4 отверстия: два так называемых запиратедьных отверстия (foramina obturatoria) и две седалищные вырезки (inoisurae ischiadicae), которые благодаря - упомянутым выше двум парным связкам (ligamenta sacrospinosa и sacrotuberosa) превращаются в замкнутые отверстия.

Верхнее отверстие малого таза называется входом втаз (термин ввел Левре, 1753), нижнее—выходом таза, пространство между входом и выходом — полостью таза. Классическое акушерство различает в этой полости два отдела: широкую и узкую часть. Таким образом, в малом тазу четыре плоскости-; плоскость входа, плоскость широкой и узкой части полости таза и плоскость выхода.

Плоскость входа в таз (важнейшая в акушерском аспекте) ограничена спереди симфизом и верхшим краем лонных костей, по бокам — linea terminalis s. innominata, сзади — мысам и боковыми отростками (крыльями) крестцовой кости Через пункты, ограничивающие вход в таз, математической плоскости, конечно, провести нельзя, так как мыс и верхний край симфиза лежат в одной плоскости и выше, а обе терминальные линии — в другой плоскости и ниже. Говоря о входе в таз, мы, таким образом, имеем в виду не математическую, а воображаемую плоскость, которая проходит через мыс, верхний край симфиза и обе терминальные линии. Форма входа в таз напоминает продольный разрез почки, т. е. фигура входа в таз представляет собой поперечно вытянутый овал с выемкой на одной стороне, соответственно промонторию.

Акушеру необходимо точно знать следующие размеры плоскости входа в таз: прямой, поперечный и два косых.
1. Прямой размер костного таза — расстояние от середины промонтория (промонторий—выстул на границе между V поясничным позвонкам и I крестцовым) до пункта, который выступает больше всего на внутренней стороне лонного сочленения, Этот размер называется «прямым размером акушеров» в отличие от «прямого размера анатомов», который представляет собой расстояние от мыса до верхнего края лонного сочленения. «Прямой размер акушеров» меньше «прямого размера анатомов» (примерно на 0,5 см). Это истинная конъюгата (conjugate vera), которая в нормальном тазу равняется 11 см.
2. Поперечный размер костного таза — расстояние между двумя наиболее отдаленными пунктами обеих терминальных линий. Размер равен 13 ом.
3. Косые размеры костного таза — расстояние от крестцово-чюдвздошнаго сочленения (articulatio sacroiliaca) каждой стороны до синхондроза между подвздошной и лонной костью противоположной стороны (eminentia ileopectinea s. tuberculum ileopubicum). Величина косого размера 12 см. Различают два косых размера: правый и левый. Правым (его еще называют первым) размером называют расстояние между правым крестцово-подвздошным сочленением и левым подвздошно-лонным бугорком. Левый (или второй) размер идет от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Направление и название косых размеров на скелетированном тазу запомнить довольно легко. Труднее ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, когда она лежит, поэтому предлагается такой прием: надо сложить под углом кисти обеих рук ладонями кверху, приблизив концы пальцев к выходу таза лежащей женщины. Направление, точнее плоскость левой руки при этом будет совпадать с левым косым размером, а плоскость правой руки— с правым косым.

Помимо истинной конъюгаты, в акушерстве при изменении таза большое значение имеет так называемая диагональная конъюгата (conjugate diagonalis)—кратчайшее расстояние между нижним краем лонного соединения и серединой промонтория. В норме размер диагональной конъюгаты равен 13 см.

Таким образам, вход в малый таз, как это видно из описания размеров, представляет собой овал (форму эллипсиса), вытянутый больше в поперечном размере.

Выход таза образуется опереди лонной дугой (arcus pubis), по бокам — седалищными буграми (tubera ischii), сбоку и сзади — lig. sacrotuberosa, а прямо сзади — копчиком. Тазовый выход также не является математической плоскостью. Об этой плоскости выхода говорить вообще неправильно, так как выход таза представляет собой по существу две плоскости приблизительно треугольной формы с общим основанием в виде мысленно проведенной линии, которая соединяет оба седалищных бугра (tubera ischii). Следует помнить, что верхушка копчика при вертикальном положении женщины находится несколько выше нижнего края лонного сочленения.

- Также рекомендуем "Размеры выхода таза в акушерстве."