Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генито-феморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кре-мастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генито-феморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.
Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:
Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Операционная рана перед началом выполнения пластического этапа операции представлена на рис. 3.40. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.
Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:
1 - культя грыжевого мешка;
2 - мобилизованный верхний листок поперечной фасции;
3 - рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка
Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.
Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:
Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости.
Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой - приподнимание верхнего листка поперечной фасции
Пластика пахового канала по Shouldice (4). Второй ряд непрерывного ШБ начинается захлестом нити около семеннс го канатика, формируя внутреннее паховс-кольцо. После этого свободный край верхне го листка поперечной фасции в виде дубли катуры подшивается к нижнему ее листк; и подвздошно-лонному тракту той же нитью. Шов идет в обратном направлении до лонного бугорка, где оба конца нити связы ваются. Стрелкой показано направлена второго ряда швов
Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.
Пластика пахового канала по Shouldice (5). Третий ряд непрерывных швов начинается у заново сформированного внутреннего пахового кольца, захватывая нижний край внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и паховую связку:
1 - нижний край внутренней косой и поперечной мышц;
2 - паховая связка;
3 - швы, наложенные на поперечную фасцию
Пластика пахового канала по Shouldice (6). Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов
Пластика пахового канала по Shouldice" Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу раны. Той же нить: подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке. Стрелкой показано направление второго ряда мышечного шва в сторону внутреннего пахового кольца
Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.
Пластика пахового канала по Shouldice (8). Семенной канатик укладывается в паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним непрерывным швом
На рисунке показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагитальной плоскости:
Пластика пахового канала по Shouldice Схематическое изображение пластики по Shouldice в сагитальной плоскости:
