Осложнения сахарного диабета - кратко с точки зрения внутренних болезней
Несмотря на достаточно большой выбор методов лечения, исходы у пациентов с сахарным диабетом по-прежнему остаются неутешительными. Долгосрочные осложнения сахарного диабета определяют высокую частоту инвалидизации и смертность (табл. 35 и 36).
Высокая смертность при сахарном диабете обусловлена главным образом осложнениями атеросклероза крупных артерий, прежде всего инфарктом миокарда и инсультом. Макрососудистые осложнения также вызывают значительную инвалидизацию вследствие инфаркта миокарда, инсульта, стенокардии, сердечной недостаточности и перемежающейся хромоты.
Патологические изменения, связанные с атеросклерозом, у пациентов с сахарным диабетом выглядят так же, как в общей популяции, но развиваются в более раннем возрасте и протекают более тяжело. Сахарный диабет усиливает действие других основных сердечно-сосудистых факторов риска; курения, артериальной гипертензии и дислипидемии (рис. ниже). Более того, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа чаще выявляют дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска, которые совместно с инсулинорезистентностью составляют метаболический синдром.
Взаимосвязь между HbA1C и риском возникновения микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Эти данные получены в ходе проспективного исследования сахарного диабета в Великобритании, и они скорректированы по возрасту, полу и этнической принадлежности; показатели заболеваемости даны для европеоидных мужчин в возрасте 50-54 лет при наблюдении в течение 10 лет после постановки диагноза сахарного диабета 2-го типа. Микрососудистые осложнения включали ретинопатию, по поводу которой требовалось проведение фотокоагуляции, кровоизлияния в стекловидное тело и почечную недостаточность. Макрососудистые осложнения включали инфаркт миокарда, в том числе с летальным исходом, и внезапную смерть. Изменение HbA1C на 1% эквивалентно снижению на 11 ммоль/моль
Согласно американской статистике, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с сахарным диабетом в возрасте 20 лет и старше в 1,7 раза выше по сравнению со взрослыми без сахарного диабета в той же возрастной группе, а соответствующие показатели для инфаркта миокарда в 1,8 раза выше. Частота госпитализации по поводу инсульта в 1,5 раза выше у взрослых с сахарным диабетом, чем у пациентов без сахарного диабета. Кроме того, 60% нетравматических ампутаций среди людей в возрасте 20 лет и старше проводятся у людей с сахарным диабетом. Сахарный диабет 1-го типа также повышает сердечно-сосудистый риск.
Последние данные из Шотландии показывают, что стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости для первого сердечно-сосудистого события был в 3 раза выше у женщин и в 2,3 раза выше у мужчин с сахарным диабетом 1-го типа по сравнению с лицами без сахарного диабета.
Поражение мелких кровеносных сосудов — диабетическая микроангиопатия — специфическое осложнение сахарного диабета. Она является причиной смерти от почечной недостаточности, вызванной диабетической нефропатией, и причиной высокой заболеваемости и инвалидизации, например, в результате развития слепоты в результате диабетической ретинопатии, трудностей при ходьбе, хронического изъязвления стоп вследствие периферической нейропатии, а также дисфункции кишечника и мочевого пузыря на фоне вегетативной нейропатии. Риск микрососудистых осложнений коррелирует с длительностью и степенью устойчивой гипергликемии вне зависимости от причины и возраста.
а) Патогенез. Гистопатологическим признаком диабетической микроангиопатии является утолщение базальной мембраны капилляров с повышением проницаемости сосудов во всем организме. Считается, что развитие характерных клинических синдромов диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии и ускоренного атеросклероза является результатом локальной реакции на генерализованное повреждение сосудов. Например, в стенке крупных сосудов повышенная проницаемость артериального эндотелия, особенно в сочетании с гиперинсулинемией и артериальной гипертензией, может увеличивать отложение атерогенных липопротеинов. Механизмы, связывающие гипергликемию с этими патологическими изменениями, недостаточно хорошо изучены.
б) Профилактика осложнений сахарного диабета:
1. Контроль гликемии. Доказательства того, что улучшение гликемического контроля снижает риск развития микрососудистых осложнений сахарного диабета, были получены в исследовании DCCT при сахарном диабете 1-го типа и в исследовании UKPDS при сахарном диабете 2-го типа. DCCT было крупным исследованием, которое длилось 9 лет; в него включали пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и рандомизировали в группы интенсивного (средний HbA1C 5,3%) и традиционного (средний HbA1C 7,5%) лечения. Общее снижение риска развития диабетических осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа при интенсивной терапии со строгим гликемическим контролем составляло 60% по сравнению с традиционным лечением.
Ни один из факторов, кроме гликемического контроля, не оказывал значительного влияния на исходы. Однако в группе интенсивного лечения в целях снижения уровня глюкозы в крови частота тяжелой гипогликемии была выше в 3 раза. В исследовании UKPDS пациентов рандомизировали в группу интенсивного (средний HbA1C 5,3%) и традиционного (средний HbA1C 6,4%) лечения. Это исследование показало, что при сахарном диабете 2-го типа частота диабетических осложнений ниже, а прогрессирование происходит медленнее при хорошем гликемическом контроле и эффективном лечении артериальной гипертензии независимо от типа используемой терапии.
Экстраполяция данных исследования UKPDS позволяет сделать вывод о том, что уменьшение HbA1C на каждые 1,1% сопровождается снижением смертности, связанной с сахарным диабетом, на 21%, снижением частоты инфаркта миокарда на 14% и снижением риска микрососудистых осложнений на 30-40% (см. рис. выше).
В этих ключевых исследованиях было показано, что осложнения сахарного диабета можно предотвратить и что целью лечения должна быть «почти нормальная» гликемия. Однако более поздние исследования, такие как ACCORD, показали увеличение смертности в подгруппе пациентов, которые получали интенсивное лечение для снижения HbA1C до целевого уровня менее 4,8%. В этом исследовании у пациентов исходно были плохой гликемический контроль, длительный анамнез сахарного диабета и высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний.
По-видимому, низкий целевой уровень HbA1C подходит для более молодых пациентов с более ранним началом сахарного диабета, у которых нет основного сердечно-сосудистого заболевания, но у пожилых пациентов с длительным сахарным диабетом и многочисленными сопутствующими заболеваниями интенсивное снижение уровня глюкозы не столь полезно (табл. 37).
2. Коррекция других факторов риска. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает частоту микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента улучшают исходы при заболеваниях сердца и при лечении диабетической нефропатии. Лечение дислипидемии статинами замедляет прогрессирование макрососудистых осложнений у людей с сахарным диабетом. Это часто приводит к необходимости использования нескольких лекарственных средств, что усугубляет проблему соблюдения пациентами схемы терапии: пациент нередко вынужден принимать два препарата или более для лечения сахарного диабета, два антигипертензивных препарата или более и статин.
