Причины припухлости в области локтевого сустава у ребенка и тактика при ней
Припухлость по задней, передней или наружной поверхности локтевого сустава:
• Жалобы: обычно отсутствуют. Иногда ребёнок жалуется на щелчки в суставе или его скованность. Врождённая аномалия обычно остаётся незамеченной до 3-5-летнего возраста, когда родители обращают внимание на припухлость в области локтевого сустава. В других случаях имеет место травма.
• Обследование: припухлость видна по задней (рис. 1), передней (рис. 2) или наружной поверхности, в зависимости от направления подвывиха/вывиха. При переднем вывихе отмечается ограничение сгибания, тогда как задний подвывих/вывих препятствует разгибанию в локтевом суставе.
1. Врождённый нодвывих/вывих головки лучевой кости. Наиболее распространён задний нодвывих/вывих, но иногда отмечается также передний и наружный. Врождённый передний подвывих/вывих головки лучевой кости ассоциируется обычно с такими синдромами, как акроцефалополисиндактилия, акроцефалосиндактилия (синдром Аперта [Apert]) или синдром Корнелии де Ланге (Cornelia de Lange).
С годами припухлость в области сустава увеличивается, что упрощает распознавание аномалии. В ряде случаев движения предплечьем не представляются возможными по причине костного сращения проксимальных отделов лучевой и локтевой костей, которое получило название радиоульнарного синостоза (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Недиагностированный посттравматический подвывих/вывих головки лучевой кости. Врождённый подвывих/вывих головки лучевой кости следует отличать от недиагностированного травматического подвывиха/вывиха. Подвывих/вывих головки лучевой кости происходит главным образом при переломе локтевой кости (перелом Монтеджи [Monteggia]) и не распознаётся в 20-50% случаев.
• Дополнительное обследование: рентгенография локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях. Следует выполнить рентгенографию всего предплечья, чтобы определить, сопровождается или нет посттравматический вывих застарелым переломом локтевой кости или радиоульнарным синостозом.
• Первичная медицинская помощь: врач общей практики может объяснить родителям, что пока ребёнку не исполнится 10 лет, лечение врождённого вывиха головки лучевой кости проводить не нужно. Рассматривается вопрос резекции головки. Физиотерапия при данном состоянии не приносит результата.
• Когда направлять: в возрасте старше 10 лет при наличии функциональных нарушений и из соображений косметики, а также при наличии застарелого повреждения Монтеджи.
• Специализированное лечение:
1. Врождённый подвывих/вывих головки лучевой кости. Хирургическое вправление вывиха и реконструкция кольцевидной связки при данной аномалии не показаны. Характер деформации сустава и мягкотканный компонент делают эту задачу практически неосуществимой. Резекцию головки лучевой кости у детей старше 10 лет можно рассматривать только при болевом синдроме и/или функциональной недостаточности, и/или из соображений косметики.
После подобного вмешательства, однако, сохраняется вероятность того, что движения и функция локтевого сустава не будут восстановлены. Рекомендуется не удалять головку лучевой кости у детей младше 10 лет, поскольку это способствует прогрессирующему формированию вальгусной деформации локтевого сустава.
2. Недиагностированный посттравматический подвывих/вывих головки лучевой кости. Вправление головки лучевой кости после перелома Монтеджи, при котором вывих сразу после инцидента не был устранён, можно осуществить вплоть до 6 лет после травмы посредством корригирующей остеотомии локтевой кости (рис. 3). Если после вмешательства нестабильность головки лучевой кости сохраняется, требуется реконструкция кольцевидной связки.
Рисунок 3. Вывих головки лучевой кости при переломе локтевой кости (перелом Монтеджи) часто остаётся незамеченным. (a) Вид после перелома Монтеджи, где перелом локтевой кости консолидировался, а вывих головки лучевой кости остался незамеченным. (b) После корригирующей остеотомии локтевой кости головку лучевой кости удаётся вправить. (c) Вид после консолидации зоны корригирующей остеотомии
