а) Осмотр. Отметьте позу, в которой пациент сидит в приемной. Обратите внимание на то, как пациент держит голову, шею, верхние конечности. Обратитесь к 4-ой главе для ознакомления с дополнительными сведениями о шейном отделе позвоночника. Симметрично ли лицо пациента? Находится ли нижняя челюсть в нормальном положении (рот слегка открыт, но губы сомкнуты)? Насколько подбородок смещен относительно носа в покое и при полном открытии рта (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994)?
Поддерживает ли пациент челюсть? Не испытывает ли он трудностей при разговоре или открывании рта? Сомкнуты ли зубы или между ними имеется небольшой промежуток? Отмечаются ли признаки перекрестного прикуса, недоразвития нижней челюсти или чрезмерного развития верхней челюсти, глубокого или неправильного прикуса? При перекрестном прикусе нижнечелюстные зубы смещены кпереди относительно верхнечелюстных зубов. У пациентов с недоразвитием нижней челюсти верхнечелюстные зубы расположены ниже нижнечелюстных зубов.
Имеются ли признаки гипертрофии жевательных мышц? Нормальны ли движения языка? Может ли пациент дотронуться языком до неба и высунуть язык? Осмотрите язык. Определяются ли вдавления или изъязвления по краям языка, не прикусывает ли пациент язык? Это может указывать на то, что язык или слишком широк, или постоянно лежит между зубами (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994).
Каково положение языка в покое, и где он находится во время глотания? В норме язык должен соприкасаться с твердым небом. Все ли зубы у пациента здоровы? Замечаете ли Вы какую-либо отечность или кровотечение из десен?
Понаблюдайте, как пациент встает, и отметьте его позу. Обратите особое внимание на положение головы, шейного и грудного отделов позвоночника. Дополнительную информацию о нормальном положении позвоночника можно найти во 2-ой и 4-ой главах. При изменении положения тела интенсивность болевых ощущений у пациента может изменяться, поэтому понаблюдайте за лицом пациента, что позволит определить истинную выраженность боли.
б) Субъективные методы исследования. Височно-нижнечелюстные суставы используются человеком чрезвычайно интенсивно и в течение дня открываются приблизительно 1800 раз (Harrison, 1997). Эти суставы необходимы для того, чтобы мы могли есть, говорить, зевать, чистить зубы и т.п. Они тесно связаны с головой и шейным отделом позвоночника и их необходимо включить в обследование. Приблизительно 12,1% американцев испытывают головные боли и боли в области шеи (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994).
Следует расспросить пациента о характере и локализации болей, их продолжительности и интенсивности. Отметьте, распространяется ли боль к голове или иррадиарует вниз к локтевому суставу. Также следует выяснить, появляется ли боль в течение дня и ночью. Может ли пациент спать спокойно или просыпается по ночам? В каком положении пациент спит? Как много и какие именно подушки он использует?
Сообщает ли пациент о травмах ВНС? Не получал ли пациент удар в челюсть или не падал ли он лицом вниз? Не надкусывал ли он что-нибудь слишком твердое? Не держал ли пациент рот широко открытым в течение длительного времени (на приеме у стоматолога)? Не нагружал ли пациент чрезмерно сустав во время длительных переговоров или жевания жесткого куска мяса? Не применялась ли тракция шейного отдела, сопровождавшаяся компрессией нижней челюсти?
Не испытывает ли пациент боль при открывании или закрывания рта? Боль, когда рот полностью открыт может быть следствием внесуставных заболеваний, в то время как боль при надкусывании может возникать именно из-за внутрисуставных проблем (Magee, 2008). Не жалуется ли пациент на ощущение щелканья во время движений в суставе? Крепитация может указывать на наличие дегенеративных заболеваний сустава.
Испытывал ли пациент когда-либо длительные и болезненные тонические спазмы мышц челюсти — тризм, который может возникать в результате смещения внутрисуставного диска. Блокировка челюсти в открытом положении может привести к вывиху ВНС (Magee, 2008). Не ограничено ли открывание рта? Не испытывает ли пациент боль при зевании, глотании, разговоре или громком крике? Жует ли он одинаково на обеих сторонах? Часто ли пациент посещает стоматолога? Зубы могут быть удалены или стерты. Стискивает ли пациент зубы или скрежещет ими (бруксизм)?
Если передние зубы соприкасаются, а задние — нет, это указывает на аномалию прикуса. Носит ли пациент пластины для исправления прикуса? Как долго он пользуется ими? Такие пластины нарушают прикус. Носит ли пациент зубные протезы? Какой тип протезов он использует и как долго их носит?
в) Специальные вопросы. На каком вскармливании находился пациент в младенчестве — на естественном или искусственном (Iglarsh и Snyder-Mackler, 1994)? Сосал ли он пустышку или пальцы, и если да, то как долго? Дышит ли пациент через рот постоянно? Это нарушает положение языка в полоти рта. Жалуется ли пациент на затруднения при глотании? Это может быть связано с нарушениями инервации черепно-мозговыми нервами: VII пары (лицевой нерв) и V пары (тройничный нерв). Боли в ушах, головокружение или головные боли могут оказаться следствием заболеваний ВНС, внутреннего уха или шейного отдела позвоночника.
Рассмотрите факторы, влияющие на жалобы пациента. Пациент может жаловаться на головные боли, головокружение, судорожные припадки, рвоту, снижение остроты зрения, нистагм или заложенность носа. Насколько легко возникают симптомы, являющиеся причиной жалоб, и как быстро проходят? Порядок проведения обследования, возможно, нужно будет изменить, если у пациента даже при небольших движениях возникают неприятные ощущения, для устранения которых требуется длительное время.
Расстройства у пациента могут быть связаны с возрастом, полом, этническим происхождением,типом телосложения, статическим или динамическим положением туловища, характером работы, активностью в свободное время, хобби, общим уровнем активности. Следует учитывать психосоциальные проблемы, уровень нагрузки и механизмы психологической адаптации. Важно получить информацию о любом изменении в обычной повседневной активности пациента, а также отметить его участие в непривычных для него видах деятельности.
