Техника операции при отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости (повреждении HAGL, Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments)
а) Повреждения HAGL. Повреждения HAGL (англ. Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligaments — отрыв суставно-плечевых связок от головки плечевой кости), по нашему опыту, являются нечастой причиной нестабильности. Хирург должен всерьез заподозрить наличие повреждения HAGL у пациентов с подтвержденным передним вывихом в анамнезе при отсутствии повреждения Банкарта. Однако повреждение Банкарта не исключает повреждения HAGL, мы, например, наблюдали оба повреждения у одного пациента.
Повреждение HAGL при осмотре из заднего порта 30° оптикой визуализируется не всегда. Такие повреждения лучше всего видны при осмотре из заднего порта при помощи 70° оптики, а еще лучше — при осмотре из переднего верхнелатерального порта 30° оптикой.
В литературе описано три варианта повреждения HAGL:
1. Отрыв от кости
2. Разрыв капсулы
3. Комбинация отрыва от кости и разрыва капсулы.
А. Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: показан вариант разрыва капсулы при реверсивном отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости (черная стрелка).
Б. Приближенный вид: показаны мышцы (белая стрелка), лежащие под разрывом капсулы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Разрывы капсулы — самый редкий вид этого повреждения и легко устраняются ушиванием «край в край». При выполнении реконструкции мы предпочитаем использовать SutureLasso или BirdPeak для проведения нити FiberWire №2 Отрыв капсулы от головки плечевой кости создает значительно больше проблем и обычно распространяется далеко книзу до уровня, соответствующего пяти часам циферблата и ниже.
В случаях значительного распространения разрыва книзу угол доступа при введении анкера становится достаточно острым относительно костного ложа. Этот угол бывает очень трудно воспроизвести, если отклониться всего на 5-10°, угол доступа станет слишком острым. По этой причине мы называем его «смертельным» углом и находим, что установка нижнего анкера при повреждении HAGL является одним из самых трудных маневров в артроскопической хирургии. Более того, из-за ретроверсии шейки плечевой кости дополнительный передний порт для обеспечения адекватного доступа должен локализоваться несколько медиальнее, чем стандартный на «пяти часах».
Следует соблюдать осторожность, чтобы не отклониться медиальнее объединенного сухожилия и избежать повреждения сосудов или нервов. Наружная ротация плечевой кости латерализует оптимальную траекторию проведения инструментов, но при этом закрывается рабочее пространство внутри сустава.
Правильный угол доступа определяется при помощи спинальной иглы, проходящий через сухожилие подлопаточной мышцы. Затем последовательно используются расширители порта (Arthrex, Inc., Naples, FL), обеспечивающие введение направителя Spear Guide как канюли для введения анкера BioComposite SutureTak диаметром 3,0 мм с двумя заряженными лигатурами. Иногда достаточно одного анкера, но при более обширных повреждениях через тот же модифицированный порт на «пяти часах» можно ввести второй анкерный фиксатор.
Лигатуры проводятся через капсулу ретроградным (SutureLasso/BirdPeak) или антеградным (Scorpion/Viper) инструментом. После чего завязываются статические шестиузловые узлы при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher.
После операции конечность фиксируется плечевой повязкой с подушкой в течение шести недель. После этого начинается отработка активных и пассивных движений вместе с постепенным введением силовых упражнений. Полная физическая активность разрешается через шесть месяцев после операции.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, осмотр при помощи 70° оптики: показана реконструкция разрыва капсулы при реверсивном отрыве суставно-плечевых связок от головки плечевой кости.
А. При помощи артроскопического зажима оценивается подвижность капсулы в области разрыва.
Б. Через нижний листок капсулы проведены три лигатуры.
В. Лигатуры проводятся через верхний листок разрыва капсулы и выводятся на поверхность при помощи прошивателя BirdPeak (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Г. Окончательный вид реконструкции после завязывания узлов.
G — гленоид, GHL — суставно-плечевые связки, Н — плечевая кость.
«Смертельный» угол.
А. Внешний вид левого плечевого сустава: показана локализация медиального низкого переднего порта (черная стрелка).
Обратите внимание: этот порт расположен медиальнее порта на «пяти часах», который обычно располагается ниже и на одной линии с передним портом.
Б. Передний верхнелатеральный порт: показана спинальная игла (белая стрелка) в плечевом суставе.
В. Приближенный вид: показан «смертельный» угол. Белая линия проведена параллельно спинальной игле, синяя линия—параллельно головке плеча.
Угол между ними очень острый с крайне небольшим пространством, допускающем ошибки.
Таким образом, образуется «смертельный» угол.
А — передний порт, ASL — передний верхнелатеральный порт, Н — плечевая кость, HAGL — отрыв суставно-плечевых связок от головки плечевой кости.
Левое плечо, осмотр через передний верхнелатеральный порт при помощи 70° оптики: показана реконструкция повреждения HAGL.
А. Осмотр повреждения HAGL. Обратите внимание, что кпереди (справа на снимке) видны волокна подлопаточной мышцы и сухожилия.
Б. В головку плечевой кости установлен анкерный фиксатор.
В. Ретроградным способом через оторванные связки проведены лигатуры.
б) Реверсивное повреждение HAGL (RHAGL). Повреждение RHAGL зеркально повторяет повреждение HAGL в том смысле, что оно возникает в задних отделах и заключается в отрыве капсулы и суставно-плечевой связки от головки плечевой кости. Как и при разрывах HAGL могут наблюдаться разрыв капсулы, отрыв от кости или комбинация этих повреждений.
Реконструкция повреждения RHAGL выполняется намного легче, чем реконструкция HAGL, так как при заднем доступе нет такого риска повреждения сосудов или нервов. Кроме того, установка анкерных фиксаторов выполняется намного проще, поскольку ретроверсия шейки плечевой кости создает благоприятные условия для введения анкеров сзади, при этом сзади отсутствует костная структура, эквивалентная клювовидному отростку, которую требуется обходить во время введения анкера.
Распознавание этого редкого состояния является ключевым моментом. При осмотре только через задний порт это повреждение может остаться незамеченным. Очень важно визуализировать задний отдел капсулы через передний верхнелатеральный обзорный порт. Кроме того, мы считаем, что положение пациента «на боку» обеспечивает лучший обзор и большее рабочее пространство в заднем отделе сустава по сравнению с положением «пляжного кресла».
При осмотре через передний верхнелатеральный порт через задний порт вводятся анкерные фиксаторы. Задняя канюля немного отводится так, чтобы ее отверстие расположилось над капсулой сустава. Затем при помощи ретроградного прошивателя (BirdPeak или Penetrator) можно провести лигатуры через капсулу. Во время завязывания статического или скользящего узла вслепую отверстие канюли удерживается над капсулой, как можно ближе к ней. Эти действия повторяются для каждой пары нитей каждого анкера.
После операции конечность иммобилизируется в повязке с подушкой на шесть недель, при этом более толстый конец конической подушки располагается спереди, чтобы исключить повышенное натяжение в области задних швов. Через шесть недель иммобилизация прекращается, разрешаются активные движения и постепенная силовая нагрузка. Мы стараемся не назначать упражнений на пассивное растяжение сустава из-за непрочного и тонкого листка заднего отдела капсулы у большинства пациентов.
в) Комбинированные повреждения в области головки плечевой кости и гленоида. Мы наблюдали случаи комбинированных повреждений HAGL и Банкарта, а также RHAGL и реверсивного повреждения Банкарта. Обычно при выявлении таких комбинаций в первую очередь мы реконструируем разрыв со стороны гленоида, чтобы фиксировать один конец нестабильной капсулы, а затем восстанавливаем повреждение со стороны головки плечевой кости.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан реверсивный отрыв суставно-плечевых связок от головки плеча (повреждение RHAGL) (черные стрелки).
Б. Через задний порт введен артроско-пический зажим для оценки подвижности капсулы.
В. При осмотре подтверждена достаточная мобильность повреждения RHAGL, которое достигает задней поверхности плеча.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана реконструкция после реверсивного отрыва суставно-плечевых связок (RHAGL).
А. Осмотр при помощи 70° оптики: показан анкер, введенный в заднюю поверхность головки плечевой кости.
Б. Задняя канюля отведена, при помощи ретроградного инструмента (BirdPeak, Arthrex, Inc., Naples, FL) лигатуры проводятся через задние суставно-плечевые связки.
В. Окончательный вид реконструкции: показана рефиксация задних суставно-плечевых связок к плечевой кости.
Г. Профильный осмотр 30° оптикой, введенной через передний верхнелатеральный обзорный порт: показано восстановление задних суставно-плечевых связок.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
