Показания к операции при повреждении верхних отделов суставной губы плечевого сустава (SLAP)
Со времени их описания в конце 1980 годов доктором Snyder, в вопросах этиологии, диагностики и лечения повреждений верхних отделов суставной губы (SLAP) сохраняются противоречия. Более того, неправильная диагностика и необоснованные вмешательства, в частности у пожилых пациентов, привели к смешению результатов, приводящихся в литературе. Следует быть внимательным и не допускать выполнения ненужного хирургического вмешательства, особенно если повреждение SLAP было выявлено случайно при ревизии.
Обоснованный диагноз повреждения SLAP включает в себя характерный анамнез, клинические данные и подтверждающие артроскопические находки. Классический пациент — спортсмен моложе 30 лет с высокой активностью движений рук над головой, минимальными повседневными проявлениями и невозможностью полноценного выполнения спортивных движений над головой. Представители бросковых видов спорта жалуются на появление боли во время броска и невозможность сильного выброса.
Это состояние известно как синдром «мертвой руки». У таких пациентов обычно обнаруживаются подтверждающие клинические симптомы (симптомы O’Driscoll, O’Brien, уменьшение боли при выполнении теста релаксации Job), а также характерные артроскопические признаки (см. ниже). Кроме того, отсутствие других патологических изменений (полнослойного разрыва вращательной манжеты, хондромаляции, импиджмента) еще более указывает на то, что именно повреждение SLAP является причиной жалоб пациента.
Если пациент старше 35 лет, симптомы появились без травмы, болевой синдром генерализован и ухудшается при любой активности движения руки над головой (не обязательно спортивной), кроме того, отмечаются другие патологические состояния (например, полнослойный разрыв вращательной манжеты), следует остерегаться диагноза «повреждение SLAP». Хотя при артроскопии может быть выявлено анатомическое повреждение SLAP, у многих из этих пациентов клинические данные неоднозначны и разрыв верхних отделов суставной губы может не быть причиной симптомов. Следует исключить наличие других повреждений (в том числе разрыв вращательной манжеты).
Мы считаем, что у пациентов старше 35 лет с нестабильной областью прикрепления бицепса может наблюдаться дегенеративное повреждение SLAP. Однако реконструкция повреждения SLAP у этих пациентов обычно не показана, но можно выполнить тенодез сухожилия длинной головки бицепса, если имеется подозрение на наличие тендинопатии.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт:
показан симптом «сквозного проезда», поскольку инструмент свободно продвигается от верхних до нижних отделов сустава с минимальным сопротивлением (т.е. это повреждение SLAP).
G — гленоид, Н — плечевая кость.
а) Артроскопический диагноз. Если при клиническом осмотре заподозрен разрыв верхнего отдела суставной губы, при артроскопии следует тщательно обследовать этот отдел для выявления повреждений. Мы основываем артроскопический диагноз повреждения SLAP на следующих специфических находках:
1. Положительный тест «сквозного проезда».
2. Ширина верхней борозды суставной губы более 5 мм.
3. Оголенная область прикрепления под суставной губой.
4. Нестабильность области прикрепления бицепса к суставной губе.
5. Положительный тест «отслаивания кзади».
Как правило, мы считаем, что для уверенной диагностики повреждения SLAP должны быть положительными три из этих пяти признаков.
Тест «сквозного проезда» выявляется при осмотре из заднего порта, когда артроскоп удается провести от верхних отделов плечевого сустава до нижнего заворота с минимальным сопротивлением. Это указывает на наличие псевдогиперэластичности, которая может возникать при повреждениях SLAP.
Ширина нормальной борозды под верхними отделами суставной губы обычно составляет 3-5 мм и может увеличиваться с возрастом. Таким образом, если ширина борозды под верхними отделами суставной губы увеличена, а также здесь видна оголенная кость (оголенная область прикрепления под суставной губой), налицо признаки отрыва суставной губы от верхнего отдела гленоида. Так как верхний отдел гленоида под суставной губой (нормальная сублабральная борозда) обычно покрыт суставным хрящом, оголенная сублабральная область с видимой костной поверхностью (особенно в сочетании с разволокнением нижней поверхности суставной губы) также указывает на отрыв верхнего отдела суставной губы от гленоида.
При значительном отрыве суставной губы стабильность области прикрепления бицепса может нарушиться и проксимальный отдел бицепса можно сместить в медиальном направлении при помощи щупа (нестабильная область прикрепления бицепса.
В завершение оцениваем динамическую стабильность верхнего отдела суставной губы и сухожилия бицепса, приводя конечность в функциональное бросковое положение 90° отведения и максимальной наружной ротации. У пациентов с неповрежденной суставной губой область прикрепления бицепса и верхние отделы суставной губы остаются центрированными на верхних отделах гленоида, а внутрисуставной отдел сухожилия бицепса практически не меняет угла своего расположения по отношению к суставной губе.
Однако у пациентов с разрывами верхних отделов суставной губы (особенно при распространении разрыва кзади) при приведении конечности в положение максимальной наружной ротации торсионное усилие сухожилия длинной головки бицепса приподнимает верхние отделы губы от гленоида, губа начинает «отслаиваться (peel back)» от гленоида и «сваливаться» медиальнее его края. Это считается положительным тестом отслаивания кзади и указывает на нестабильность верхних отделов суставной губы.
В типичных случаях положительный тест отслаивания проявляется у спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, у которых кроме повреждения в области прикрепления сухожилия длинной головки бицепса к кости выявляется разрыв верхнезаднего отдела суставной губы. В то же время, при дегенеративных повреждениях SLAP положительный симптом отслаивания обычно не выявляется.
Правое плечо, задний обзорный порт: показана (А) нормальная сублабральная борозда.
Б. Патологический сублабральный карман более 5 мм с оголенной костью (край гленоида очерчен пунктирными линиями).
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
Пальпация области прикрепления бицепса, задний обзорный порт, правое плечо.
А. При пальпации щупом выявлена устойчивость области прикрепления бицепса.
Б. Правое плечо, задний обзорный порт. При первичном осмотре область прикрепления бицепса выглядит нормально, (В) но при пальпации выявлена нестабильность области прикрепления бицепса. Край гленоида очерчен пунктирной линией.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
б) Показания к реконструкции. У пациентов с подтвержденным артроскопическим диагнозом повреждения SLAP (три положительных симптома из пяти) решение о выполнении рефиксации по большей части принимается на основании возраста пациента, его физической активности и симптомов перед операцией. У пациентов с первичными жалобами на нестабильность и ассоциированным повреждением Банкарта или реверсивным повреждением Банкарта во всех случаях проводится рефиксация повреждения SLAP для обеспечения стабильной основы при рефиксации суставной губы и улучшения стабильности.
Кроме этого, реконструкцию повреждения SLAP следует выполнять у пациентов молодого возраста с ограничениями двигательной активности над головой, особенно при отсутствии других серьезных диагнозов.
Во всех остальных случаях следует перепроверить клинические подозрения на повреждение SLAP. У пациентов старшего возраста с первичными жалобами на боль, особенно при наличии других сопутствующих диагнозов (в том числе разрывов вращательной манжеты), могут быть показаны другие методы лечение повреждений SLAP (тенотомия или тенодез бицепса).
Правое плечо, задний обзорный порт: показан отрицательный симптом отслаивания (А) до выполнения маневра «peel-back» и (Б) после выполнения этого маневра—угол расположения бицепса изменился, но смещения области прикрепления не происходит.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид.
Правое плечо, задний обзорный порт: показан положительный симптом отслаивания.
А. До выполнения теста «peel-back».
Б. После выполнения этого теста происходит медиальное смещение верхней губы в области прикрепления бицепса.
ВТ — сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
Схематичное изображение приема «peel-back» для выявления повреждения верхних отделов суставной губы с распространением разрыва кпереди и кзади (SLAP).
А. Вид сухожилия бицепса в положении приведения конечности.
Б. После приведения конечности в положение 90° отведения и максимальной наружной ротации в области прикрепления бицепса развиваются торсионные усилия.
При наличии повреждения SLAP область прикрепления бицепса и суставная губа непосредственно кзади от области прикрепления бицепса при выполнении этого маневра смещаются в медиальном направлении.
