Техника, этапы операции поверхностного эндопротезирования головки плеча
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла, конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем. Тело пациента должно располагаться под углом примерно 30-40° к горизонтали
- Для фиксации головы используется специальная приставка, перед обработкой конечности необходимо убедиться, что голова стабильно фиксирована
- Во избежание смещения тела пациента во время операции используется боковой упор
- Также для предотвращения соскальзывания пациента вниз и профилактики перерастяжения седалищного нерва коленные и тазобедренные суставы сгибаются
- Укладка пациента должна обеспечивать возможность адекватного разгибания плечевого сустава для установки протеза головки через дельтовидно-грудной интервал. Полезно использовать для этого операционной стол с разборной спинкой
- Мы предпочитаем свешивать руку со стола на приставку и обрабатываем конечность до лучезапястного сустава
- Кисть и предплечье помещаются в стерильный чехол, фиксируемый выше локтевого сустава липкой лентой
Нюансы укладки пациента:
• Создайте достаточно широкое операционное поле — до медиальной трети ключицы и боковой поверхности шеи
• Для фиксации конечности во время операции используйте удерживающее устройство или подставку Мейо
• Сухожилие подлопаточной мышцы перед его полным отсечением от головки плеча прошивается и берется на держалку, что упрощает его рефиксацию
Спорные вопросы:
• Возможно использование передневерхнего доступа по Mackenzie, однако мы не рекомендуем использовать этот доступ ввиду риска несостоятельности шва и нарушения функции передней порции дельтовидной мышцы
б) Порты и доступы:
- Используется стандартный дельтовидно-грудной доступ латеральнее клювовидного отростка
- После входа в дельтовидно-грудной интервал дельтовидная мышца мобилизуется, расположенная здесь сумка удаляется
- Нижний край клювоакромиальной связки рассекается для увеличения обзора верхней части головки плеча, однако не следует делать слишком большой релиз этой связки, в противном случае, если ротаторная манжеты несостоятельна, увеличивается риск дислокации головки плеча
- В области нижнего края подлопаточной мышцы необходимо пропальпировать подмышечный нерв — его следует защищать на протяжении всей операции
- Во избежание повреждения мышечно-кожного нерва хирург должен работать латеральнее прикрепляющегося к клювовидному отростку объединенного сухожилия и избегать слишком сильной его ретракции
- Восходящая ветвь передней огибающей артерии лигируется или коагулируется во избежание кровотечения
- Сухожилие подлопаточной мышцы и капсула сустава рассекаются, при этом оставляется манжетка шириной 1 см для последующего восстановления
- После релиза сухожилия подлопаточной мышцы начиная от ротаторного интервала и следуя дистально вдоль анатомической шейки плеча выполняется артротомия плечевого сустава. Нижняя капсула мобилизуется от шейки плеча путем наружной ротации плеча, при этом необходимо следить, чтоб не допустить повреждения подмышечного нерва
в) Техника операции:
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
1 этап: обработка головки плеча:
- Головка плеча вывихивается в рану путем разгибания и наружной ротации плеча
- Для адекватного доступа по мере необходимости увеличивается объем релиза нижней капсулы от шейки плеча
- Любые остеофиты, мешающие четкой локализации анатомической шейки плеча, резецируются
- С помощью входящих в набор измерителей оценивается диаметр головки, радиус ее кривизны и высота
- Локализуется центр головки плеча. Сделать это можно двумя способами, однако оба они интерпретируются оперирующим хирургом и, по нашему опыту, ни один входящий в комплект инструментов направитель полностью не покрывает головки плеча:
• Первый метод включает маркировку наиболее передней и наиболее задней точки головки плеча и соединение их одной линией. Середина этой линии и будет центром головки плеча (рис. 3)
• Второй метод — это помещение на головку плеча специального направителя и введение центральной направляющей спицы (рис. 4)
- В центр головки с помощью канюлированного измерительного шаблона вводится направляющая спица (рис. 5, А и Б):
• Для большей стабильности и предотвращения случайного удаления спицы на последующих этапах операции она проводится и через наружную кортикальную пластинку плеча
- По спице головка плеча обрабатывается римером (рис. 6, А). На рисунке 6, Б суставной хрящ головки плеча полностью удален
- По спице устанавливается примерочный компонент и оценивается полнота выполненной резекции (рис. 7)
Нюансы 1 этапа операции:
• Полный релиз капсулы в направлении ее задненижнего края поможет вывести головку плеча в рану
• Для защиты длинной головки двуглавой мышцы и сухожилий ротаторной манжеты вдоль верхнего края анатомической шейки установите изогнутый ретрактор
• Степень натяжения тканей оценивается в пределах всего объема движений
• Сустав не должен становиться «слишком тугим»
• Если экскурсия подлопаточной мышцы недостаточна, стоит подумать о разделении спаек ее с передней капсулой и суставной впадиной или рефиксиро-вать мышцу более медиально в области малого бугорка или передней поверхности шейки. Для фиксации используются шовные якоря или техника костных каналов
• Для устранения дефицита внутренней ротации показана задняя капсулотомия
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
2 этап: установка компонента:
- По спице центральная часть головки плеча рассверливается для установки плечевого кейджа (рис. 8, А и Б). Кейдж устанавливается на необходимую глубину с помощью импактора (рис. 9). Спицу перед установкой кейджа можно удалить. Кейдж устанавливается методом пресс-фит и несколько выступает над поверхностью головки для правильного соединения с имплантом головки (рис. 10)
- Имплант головки плеча импактируется в кейдж до полного погружения (рис. 11)
- Для оценки окончательного положения протеза выполняется контрольная рентгенография в прямой (рис. 12, А) и боковой (рис. 12, Б) проекциях
Нюансы 2 этапа операции:
• Любые дефекты головки плеча заполняются пластическим материалом. Во время римирования головки объем подходящего материала очень невелик, поэтому при необходимости можно прибегнуть к аллопластике
• В случае цементной фиксации компонента и выраженном склерозе головки в ней формируются отверстия, куда сможет проникать цемент
Рисунок 13
3 этап: закрытие раны:
- Первым этапом выполняется рефиксация подлопаточной мышцы (рис. 13). При необходимости на этом же этапе выполняется восстановление ротаторной манжеты
- Ротаторный интервал ушивается рассасывающимися швами
- Подлопаточная мышца подшивается либо к оставленной манжетке сухожилия, либо с использованием костных каналов или шовных якорей. В последних двух ситуациях для ускорения заживления следует подумать об обработке костной поверхности в области фиксации сухожилия с помощью бора или костной ложки
- Дельтовидно-грудной интервал ушивается отдельными узловыми швами. Мы рекомендуем здесь использовать нерассасывающийся шовный материал. Это позволит проще локализовать интервал при ревизионном вмешательстве
- Подкожная клетчатка ушивается рассасывающимися узловыми швами 2-0 или 3-0, а кожа — как предпочитает хирург
