Показания для поверхностного эндопротезирования головки плеча
а) Показания:
- Клинически выраженный артрит плечелопаточного сустава у относительно молодых пациентов, у которых оправдано применение костесберегающего импланта
- Артрит с поражением, в основном, головки плеча, относительно нормальная суставная впадина лопатки и интактная или репарабельная ротаторная манжета
- Поверхностное эндопротезирование головки плеча может быть показано пациентам с посттравматическим артритом, остеонекрозом, артритом на фоне нестабильности, воспалительным артритом или переломом/ложным суставом/ неправильно сросшимся переломом головки плеча
Ошибки при выборе показаний:
• Особую осторожность следует проявлять в случаях биполярного артрита, поскольку доступ к суставной впадине без удаления головки плеча будет ограничен
• Остеонекроз со значительным коллапсом головки плеча (>75%) не позволит адекватно фиксировать поверхностный протез и потребует использования стандартного компонента с ножкой. Во время таких операций у вас всегда должны быть в наличии стандартные компоненты
• Поверхностное эндопротезирование головки плеча относительно противопоказано пациентам с нерепарабельными разрывами ротаторной манжеты или сохраняющейся нестабильностью плечевого сустава
• Абсолютными противопоказаниями являются незрелость скелета и активная местная или общая инфекция
Спорные вопросы:
• Поражение суставной впадины — у молодых пациентов стоит подумать о биологическом замещение суставной поверхности
• Низкое качество костной ткани (остеопороз) — в случаях поверхностного эндопротезирования головки плеча у таких пациентов настоятельно рекомендуется подумать о цементной фиксации протеза
Варианты лечения:
• Гемиартропластика стандартным протезом с ножкой (моно- или биполярным)
• Тотальное эндопротезирование плечевого сустава
• Артроскопический дебридмент
• Мягкотканная интерпозиционная артропластика
• Артродез
• Костно-суставная аллопластика
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Для исключения других причин боли в плечевом суставе выполняется исчерпывающее физикальное исследование плечевого сустава и шейного отдела позвоночника. Оценивается объем активных и пассивных движений
- Это обследование необходимо повторить в условиях анестезии непосредственно перед операцией. При наличии контрактуры может быть показан релиз капсулы, а при нестабильности — гофрирование капсулы или реконструкция
- Диагностические инъекции в акромиально-ключичный сустав (АКС) или субакромиальное пространство для исключения возможного артрита АКС и субакромиального импинджмента могут влиять на общую картину поражения плечевого сустава. При необходимости во время операции может быть выполнена резекция дистального конца ключицы или субакромиальная декомпрессия
Рисунок 1
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенологическое исследование включает рентгенограммы в передне-задней, боковой подмышечной, Y-лопаточной проекциях и в положении внутренней ротации плеча. Рентгенограммы используются как для диагностики (рис. 1), так и для подбора компонентов протеза:
• Особое внимание следует обратить на угол версии суставной впадины лопатки и ее эрозивные изменения на рентгенограмме в подмышечной проекции
- Компьютерная томография назначается для оценки:
• Выраженности субхондрального коллапса при остеонекрозе
• Поражения головки плеча при повреждении Хилла-Сакса
• Состояния суставной впадины при повреждениях Банкарта
- У пациентов с клиническими проявлениями разрыва ротаторной манжеты обязательно проведение MPT для оценки степени ретракции сухожилий и жировой инфильтрации мышц. Нерепарабельный разрыв манжеты или выраженная жировая инфильтрация являются относительными противопоказаниями к поверхностному эндопротезированию
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Хирург должен хорошо знать анатомию мышц (рис. 2, А), сосудов и нервов (рис. 2, Б) в области головки плеча
- Параметры положения головки плеча:
• Шеечно-диафизарный угол: 30-55°
• Ретроверсия головки плеча: 0-55°
• При поверхностном эндопротезировании головки плеча эти параметры не меняются, напротив основной задачей является восстановление естественной анатомии плечевого сустава
