Рентгенограмма, КЛКТ при ошибке позиционирования имплантата
а) Предрасполагающие факторы:
1. Неправильный выбор радиографической техники при планировании:
• Неправильная ангуляция трубки при периапикальной радиографии:
о Некорректная горизонтальная ангуляция рентгеновского луча приведёт к неточному значению мезиодистальной ширины беззубого промежутка.
о Некорректная вертикальная ангуляция рентгеновского луча приведёт к неточному значению высоты беззубого промежутка.
• КЛКТ даёт возможность оценить размеры альвеолярного отростка во всех направлениях, а также любые варианты нормальных анатомических структур.
2. Ангулящия смежного корня:
о Клыки верхней челюсти часто наклонены приблизительно на 11° дистально, с дистальной кривизной корня.
о Имплантат в позиции первого премоляра следует устанавливать параллельно соседним корням зубов, вертикальное размещение может привести к травме корней.
• Длинная ось имплантата может соответствовать ориентации соседних зубов:
о Переориентируйте данные КЛКТ при просмотре или выполните корректный наклон осей координат, чтобы создать клинически правильные кроссекции, которые позволят проводить точные измерения по намеченной траектории имплантата по одной линии с зубным рядом.
3. Временные анкерные устройства (ВАУ):
• В литературе больше сообщений о повреждении зубов ортодонтическими мини-имплантатами, чем обычными корневидными имплантатами.
(Слева) Периапикальная радиограмма демонстрирует два имплантата с мезиодистальной ошибкой позиционирования. Чтобы проверить наличие повреждения зуба, имплантаты необходимо визуализировать с другой горизонтальной ангуляцией, особенно имплантат, который выглядит перекрывающим соседний зуб. Обратите внимание на удлинение изображения имплантата из-за неправильной вертикальной ангуляции рентгеновского луча.
(Справа) Периапикальная радиограмма (тот же пациент), после изменения горизонтальной ангуляции рентгеновского луча видно, что имплантат не повреждает корень клыка.
(Слева) Периапикальная радиограмма отображает имплантат, который, по-видимому, находится в контакте с прилегающим корнем зуба.
(Справа) Периапикальная радиограмма (тот же пациент) демонстрирует, что после изменения горизонтальной ангуляции рентгеновского луча имплантат всё ещё находится в контакте с прилегающим корнем зуба. Представляет интерес радиопрозрачность, отмечаемая на верхушке имплантата, замещающего моляр. Этот дефект вызван тем, что фреза для остеотомии была длиннее, чем имплантат.
(Слева) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ визуализирует два имплантата с мезиодистальной ошибкой позиционирования. Имплантаты установлены слишком близко друг к другу с расстоянием <3 мм между ними.
(Справа) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ демонстрирует имплантат с мезиодистальной ошибкой позиционирования, контактирующий с зубом и повреждение нижнечелюстного резцового канала из-за длины имплантата и окклюзионно-апикальной мальпозиции.
б) Предоперационные соображения:
1. 3D-визуализация для оценки морфологии альвеолярной кости:
• Анализ данных по следующим направлениям:
о Вестибуло-оральное:
- Оценивают необходимость аугментации до или во время установки конструкции.
- Аугментация обеспечивает необходимую толщину вестибулярных и оральных пластинок.
- Радиографический анализ позволяет спланировать соответствующую для эстетики траекторию имплантата и предотвратить перфорацию альвеолярных пластинок.
о Мезиодистальное:
- Минимальные требования:
2-3 мм между конструкцией и соседними корнями для поддержания интерпроксимальной кости;
минимум 7 мм для большинства зон с отсутствием одного зуба; включает 3 мм для постоянного имплантата + 2 мм кости с каждой стороны.
- Хотя может казаться, что есть достаточное расстояние между клиническими коронками, корни имеющихся зубов могут смещаться в сторону беззубого пространства:
Наклон корня способен влиять на пространство, необходимое для размещения имплантата, приводя к дефициту доступного пространства по длине и диаметру имплантата.
о Окклюзионно-апикальное:
- Оценка высоты альвеолярной кости помогает при принятии решений относительно выбора дизайна имплантата, будь то уровень кости или глубина крестального размещения.
- При установке имплантата необходимо соблюдать принципы биологической ширины.
- Имплантаты, разработанные для крестального размещения, в идеале устанавливают на 3,5-4 мм ниже планируемого края десны в восстановленном состоянии.
- Существуют имплантаты, предназначенные для субкрестального размещения.
(Слева) Сагиттальный реформат КЛКТ отображает имплантат в переднем отделе верхней челюсти с вестибуло-оральной мальпозицией. Имплантат находится не в альвеолярном отростке, располагаясь слишком вестибулярно в мягких тканях губы.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ (тот же пациент) показывает тот же имплантат в мягких тканях а также мезиодистальную мальпозицию соседних имплантатов.
(Слева) Периапикальная радиограмма визуализирует три имплантата, на которые установлены отдельные коронки. Имплантат, замещаюший второй премоляр: его шейка находится выше уровня костного гребня.
(Справа) Клиническая внутриротовая фотография (тот же пациент) показывает, что корональное размещение платформы имплантата привело к рецессии мягких тканей и обнажению металлической шейки имплантата после ремоделирования кости.
(Слева) Кроссекция КЛКТ демонстрирует имплантат с вестибуло-оральной мальпозицией. Он установлен не в кость альвеолярного гребня и определяется как структура, повреждающая вестибулярную кортикальную пластинку альвеолярной кости. Грамотно спланированные хирургические шаблоны можно использовать для предотвращения ошибок позиционирования в самых разных клинических ситуациях.
(Справа) Кроссекция КЛКТ отображает имплантат, замещаюший нейтральный резец верхней челюсти, расположенный слишком вестибулярно. Протез находится в протетически корректной позиции.
в) Осложнения:
1. Вестибуло-оральная мальпозиция:
• Потеря костной ткани из-за остеотомии или внедрение имплантата в вестибулярную или оральную кортикальную пластинку.
• Рецессия десны, приводящая к обнажению участка абатмент/ имплантат и/или витков резьбы.
• Итоговая ортопедическая конструкция, расположенная вне естественной зубной дуги.
• Чрезмерное оральное положение: громоздкий нависающий край на окончательной реставрации.
• Чрезмерное вестибулярное положение: шахта для фиксирующего винта будет находиться на вестибулярной поверхности протетической конструкции.
2. Мезиодистальная мальпозиция:
• Повреждение прилегающих корней, ведущее к девитализации, резорбции корней или необходимости удаления травмированных зубов.
• Потеря интерпроксимальной кости и межзубного сосочка, клинически приводящая к «чёрным треугольникам» в пришеечной части межзубного пространства между коронкой на имплантате и соседними зубами.
3. Окклюзионно-апикальная мальпозиция:
• Недостаточная глубина установки:
о Обнажение границы абатмент—имплантат.
о Неадекватное межокклюзионное расстояние, требующее использования протеза с винтовой фиксацией или с невозможностью реставрации на имплантате.
о Низкая клиническая коронка/эстетическая ошибка.
о Неправильные десневые профили коронки.
• Чрезмерная глубина установки:
о Десневая и/или альвеолярная рецессия, так как десна стремится к соответствующей биологической ширине.
о Невозможность полностью посадить слепочные трансферы или окончательные абатменты.
о Может привести к затруднению удаления избытка цемента.
о Повреждение анатомических структур (например, нервных каналов, соседних зубов).
