Клиническое обследование пациента в хирургической стоматологии
Хирургическая стоматология, как и любая другая специализированная область хирургии, безусловно, не ограничивается только хирургическими вмешательствами. Фактически наиболее важными аспектами любого хирургического лечения являются предоперационное обследование и планирование операции: при правильном выполнении они могут значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также улучшить результат хирургического вмешательства, даже если осложнения все же возникнут.
Если операция не была должным образом спланирована, то правильный хирургический протокол не обеспечит достаточной защиты от осложнений или неудач.
Правильное предоперационное планирование основывается на трех основных принципах:
- тщательное предоперационное обследование;
- углубленное изучение клинической ситуации;
- знание местной анатомии.
Хирургическое вмешательство — это только финальный этап тщательной диагностической работы, которая включает в себя не только сбор всей важной информации о заболевании, подлежащем лечению, но и оценку общего состояния здоровья пациента. Кроме того, поскольку хирургические вмешательства в полости рта в основном проводятся планово и амбулаторно, тщательное предоперационное обследование необходимо для того, чтобы избежать осложнений как во время операции (некоторые из которых могут быть довольно серьезными), так и в послеоперационном периоде.
Практическая направленность этого текста не всегда будет следовать классическому семиотическому подходу к пациенту, но вместо этого будет отражать подход, который используется в повседневной амбулаторной практике.
Чтобы провести правильное предоперационное обследование, необходимо следовать четкому плану, разделенному на несколько этапов, каждый из которых является обязательным условием для последующего:
- опрос пациента на предмет выяснения причины его обращения и основных жалоб (сбор анамнеза заболевания);
- тщательное клиническое обследование и выявление любых патологических признаков;
- проведение радиологического исследования с последующим анализом полученных данных;
- формулировка предварительного диагноза;
- оценка общего состояния здоровья пациента (сбор анамнеза жизни) и направление его на дополнительные исследования в случае необходимости;
- составление плана лечения и выбор вида анестезии;
- оценка соотношения возможных преимуществ и вероятных осложнений.
а) Выявление жалоб и описание основных симптомов (анамнез настоящего заболевания). Любое заболевание, которое попадает в сферу хирургического вмешательства в полости рта, имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в отдельных главах. В этом разделе будут описаны только общие аспекты, касающиеся первого визита пациента.
Вопросы, задаваемые пациенту, должны быть сформулированы таким образом, чтобы собрать наиболее важную информацию для выявления активного заболевания.
- Какие симптомы отмечает пациент и как он(она) заметил(а) появление этих симптомов?
- Когда появились симптомы?
- Отмечает ли пациент наличие боли? Каков характер боли? (Постоянная боль, прерывистая или периодическая; связана ли она с приемом пищи или с температурой напитков и еды и т. д.)
- Повышалась ли у пациента температура тела? На какой срок?
- Заметил ли пациент припухлость в полости рта или асимметричность лица? Как давно это было?
- Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства в последнее время? Как долго? Какие эффекты они оказывали?
Например, такие признаки и симптомы, как внезапное появление припухлости в полости рта или вне ее, повышение температуры, могут указывать на острый инфекционный процесс, в то время как они очень редко связаны с наличием новообразования (рис. 1). Одновременный прием лекарственных препаратов, таких как антибиотики, может маскировать клиническое проявление инфекции, уменьшая выраженность симптомов и клинических признаков, что затрудняет диагностику заболевания.
б) Клиническое обследование. Описание пациентом своих симптомов часто предоставляет клиницисту значительный объем информации об активном заболевании. Однако следует провести также подробный анализ клинических признаков, собранных посредством тщательного физикального обследования.
Кроме того, стоит отметить, что часто пациенты не сообщают врачу о некоторых симптомах, поэтому клиническая картина заболевания выявляется случайно после проведения клинических или радиологических исследований для диагностики других состояний.
Клиническое обследование основано на методах классической медицинской семиотики: осмотр, пальпация и перкуссия (аускультация редко используется в хирургической стоматологии, за исключением диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава).
Описанные далее методы используются для выявления и оценки типичных признаков патологии, таких как отечность, гиперемия, повышение температуры кожи и/или слизистой оболочки, боль и функциональные нарушения: припухлость (tumor), покраснение (rubor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laesa). (Подробное описание методологии см. в учебном пособии по клинической семиотике.)
Рисунок 1. Локализованный отек щечной слизистой оболочки в области левой половины верхней челюсти (в области премоляров), вызванный одонтогенной инфекцией
Рисунок 2. Тот же пациент с отеком левой щеки, гиперемией кожных покровов и асимметрией лица
Рисунок 3. Бимануальная пальпация щеки
Обследование полости рта не следует ограничивать областью, в которой проявляются симптомы, важно осмотреть всю полость рта (зубные ряды, дно полости рта, язык, нёбо, слизистую оболочку щек и ротоглотку). Таким образом, можно обнаружить дефекты твердых тканей зубов, морфологические изменения в полости рта, отек и/или гиперемию слизистой оболочки, свищевые ходы и т. д. (см. рис. 1).
Следует помнить, что, помимо симптомов, на которые жалуется пациент, могут обнаруживаться признаки различных других патологических состояний (такие поражения, как периапикальные кисты, опухоли и т. д., могут протекать абсолютно бессимптомно), которые следует в обязательном порядке диагностировать.
Внеротовой осмотр может выявить такие аномалии, как асимметрия лица и участки гиперемии кожных покровов. Эти нарушения, связанные с внутриротовыми признаками патологии, могут свидетельствовать о предполагаемом диагнозе, который в конечном итоге будет подтвержден результатами других семиотических методов, а также инструментальными исследованиями (рис. 2).
Внутриротовая пальпация предоставляет клиницисту полезную информацию для оценки степени распространения поражения, консистенции ткани, подвижности зубов, наличия боли при пальпации, степени подвижности поражения, наличия отделяемого из свищевого хода и т. д. Пальпация может быть выполнена одной или двумя руками: бимануальная пальпация обычно показана для обследования мягких тканей щек и дна полости рта (рис. 3). Фактически при пальпации одной рукой можно вызвать смещение тканей и не выявить поражения, развивающиеся между слизистой оболочкой полости рта и кожей.
Рисунок 4. Пальпация поднижнечелюстной области
Рисунок 5. a. Пальпация шейных лимфатических узлов
Рисунок 5. b. Анатомический рисунок области шеи с выделением основных шейных лимфатических узлов
Внеротовая пальпация необходима для обследования поражений, которые развиваются по направлению к кожным покровам, и оценки состояния шейно-лицевых лимфатических узлов (рис. 4, 5).
Перкуссия особенно полезна для оценки патологических состояний, связанных с зубами (периапикальные эндодонтические поражения, заболевания тканей пародонта и т.д.).
