Детальное знание анатомии челюстно-лицевой области, в том числе анатомии полости рта, является основополагающим условием сохранения целостности анатомических структур в операционном поле и смежных областях при выполнении хирургических вмешательств. Описание топографической анатомии челюстно-лицевой области выходит за рамки данной главы, поэтому для получения дополнительной информации читатель может обратиться к специализированным учебным пособиям.

В настоящей и последующей статьях на сайте будут кратко описаны ключевые анатомические структуры (мышцы, нервы, кровеносные сосуды, воздухоносные (пневматизированные) полости и т.д.), причем особое внимание будет уделено тем структурам, которые встречаются во время выполнения наиболее распространенных вмешательств в полости рта. Чтобы облегчить понимание и сделать обучение более эффективным, эти анатомические структуры будут рассмотрены в контексте той топографической области, в которой они находятся.

Следовательно, анатомия полости рта будет разделена на различные области вмешательства и описана соответственно им.

Эти области можно разделить следующим образом:
- дистальный отдел нижней челюсти;
- фронтальный отдел нижней челюсти;
- дно полости рта;
- язык;
- фронтальный отдел верхней челюсти;
- дистальный отдел верхней челюсти;
- нёбо;
- щека (скуловая область);
- верхняя губа и нижняя губа.

Дистальный отдел нижней челюсти - это часть челюсти, которая расположена позади ментального отверстия. Она образована дистальным отделом тела нижней челюсти и ее ветвью.

С хирургической точки зрения в данной области можно выделить следующие анатомические слои: слизистая оболочка, подслизистый слой, мышцы (только в базальной части нижней челюсти), надкостница и кость (рис. 1, а-е). Каждый анатомический слой является потенциальной плоскостью расщепления при выполнении хирургических разрезов, поэтому важно знать, какие структуры располагаются в соответствующих слоях.

Не обобщая, можно предположить, что все сосудистые и нервные структуры располагаются в подслизистом или мышечном слое, за исключением костных отверстий (подбородочного, подглазничного отверстия и т.д.) и перфорирующих сосудов. Следовательно, расщепление, проводимое между поверхностью кости и надкостницей (поднадкостничное расщепление), дает возможность сохранить надкостницу неповрежденной (интактной) и соответствует созданию так называемого полнослойного лоскута, что обычно позволяет предотвратить обильное кровотечение и травмирование нерва (рис. 1, е).

Кроме того, в определенных клинических ситуациях может быть выполнено расщепление над поверхностью надкостницы, но это должно быть сделано с учетом того, что в мышечном и подслизистом слоях проходят сосуды и нервы (рис. 1, f). Этот принцип, очевидно, применим ко всем отделам обеих челюстей, поэтому далее во избежание избыточности повествования данный аспект освещаться не будет.

а) Костный слой дистального отдела нижней челюсти — тело и ветвь нижней челюсти. Доминирующая структура данной области представлена нижним альвеолярным сосудисто-нервным пучком, который состоит из нижнего альвеолярного (луночкового) нерва, сопровождаемого одноименными артерией и веной.

1. Нижний альвеолярный нерв. Происхождение: берет начало от заднего ствола нижнечелюстного нерва, третьей ветви тройничного нерва (V пара черепных нервов) (рис. 2).

Функция: это смешанный нерв с преобладанием чувствительных (афферентных) волокон. Последние иннервируют зубные альвеолы (лунки зубов), непосредственно зубы и десну дистальнее первого премоляра, тогда как двигательный (эфферентный) компонент представлен волокнами, иннервирующими челюстно-подъязычную мышцу.

Ход: вместе с язычным нервом нижний альвеолярный нерв берет начало от задней медиальной ветви нижнечелюстного нерва на несколько миллиметров ниже овального отверстия и, подобно язычному нерву, описывает дугу соответственно верхней передней вогнутости нижней челюсти. Затем он проходит между внутренней крыловидной мышцей и медиальной поверхностью нижней челюсти, пока не достигнет отверстия нижнечелюстного канала. Перед тем, как войти в него в области язычка нижней челюсти (шипа Спикса), нижний альвеолярный нерв отдает коллатеральную ветвь — челюстно-подъязычный нерв, иннервирующий двигательные волокна одноименной мышцы.

Положение язычка нижней челюсти (шипа Спикса), в области которого нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстной канал, демонстрирует значительную межиндивидуальную изменчивость как в вертикальном, так и в переднезаднем аспектах; это необходимо учитывать, особенно при выполнении местной анестезии. В среднем нижнечелюстное отверстие может быть клинически расположено немного выше уровня окклюзионной плоскости, на расстоянии 2 см от переднего края нижней челюсти (рис. 3, а, b) (для получения дополнительной информации см. раздел «Анестезия»).

После вхождения в нижнюю челюсть нижний альвеолярный нерв проходит по всей длине нижнечелюстного канала ниже верхушек корней зубов, пока не достигнет области премоляров, где он разделяется на две конечные (терминальные) ветви: подбородочный нерв (который выходит через одноименное отверстие) и резцовый нерв (который проходит вдоль нижнечелюстного канала до образования анастомоза с контралатеральным нервом по срединной линии (рис. 3, с, d).

Ход нижнего альвеолярного нерва демонстрирует большую индивидуальную вариабельность относительно своего коронально-апикального и вестибуло-язычного направления. Особое внимание следует уделить окончанию хода нерва в нижнечелюстном канале. Прежде чем войти в подбородочное отверстие, нижний альвеолярный нерв описывает колено (или петлю) вариабельного размера, направленное мезиально: после образования этого переднего угла нерв изгибается дистально и входит в подбородочное отверстие, чтобы выйти на вестибулярную поверхность тела нижней челюсти.

Поэтому крайне важно тщательно оценивать весь ход нерва, чтобы не повредить его во время хирургических вмешательств, выполняемых в области нижних моляров и премоляров (удаление прорезавшихся и ретенированных зубов, хирургическое эндодонтическое лечение, вылущивание (энуклеация) кист, установка дентальных имплантатов и т. д.) (рис. 3, е).

2. Нижняя альвеолярная артерия:

Происхождение: берет начало от первого (нижнечелюстного) отдела внутренней верхнечелюстной артерии, которая проходит между шейкой нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой.

Функция: отвечает за внутрикостное кровоснабжение тела нижней челюсти дистально по отношению к первому премоляру.

Ход: от места своего начала нижняя альвеолярная артерия спускается вдоль медиальной поверхности нижней челюсти. Прямо над нижнечелюстным отверстием она отдает челюстно-подъязычную ветвь, кровоснабжающую одноименную мышцу, а затем проникает в нижнечелюстной канал вместе с нижним альвеолярным нервом. Далее следует тем же путем, что и одноименный нерв, и в конце концов разделяется на две конечные ветви (подбородочную и резцовую артерии).

Для сохранения целостности нижней альвеолярной артерии во время хирургического вмешательства применимы те же меры предосторожности, что и в отношении нижнего альвеолярного нерва: точное знание положения нижнечелюстного канала — это лучший способ избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Сегодня благодаря новым методам цифровой радиологической визуализации с помощью специальных трехмерных методов обработки изображений возможно идентифицировать нижнечелюстной канал и его взаимосвязь с соседними анатомическими структурами (зубами, кистами и т. д.), снижая таким образом риск развития осложнений (см. рис. 3, е).

3. Нижняя альвеолярная вена. Происхождение-, является притоком внутренней верхнечелюстной вены, которая, в свою очередь, является притоком задней лицевой вены.

Ход: нижняя альвеолярная вена проходит соответственно одноименной артерии и представляет собой сосуд незначительного диаметра, повреждение которого не создает каких-либо существенных рисков.

б) Щечная сторона дистального отдела нижней челюсти:

1. Лицевая артерия. Происхождение: берет начало от наружной сонной артерии чуть выше места отхождения язычной артерии на уровне большого рога подъязычной кости (рис. 4, 5).

Функция: кровоснабжает мягкое нёбо, нёбную миндалину, поднижнечелюстную слюнную железу, кожу и мышцы подбородка и губ, слизистую оболочку и кожу щек, а также кожу носовой пирамиды.

Ход: лицевая артерия идет вверх вдоль латеральной (боковой) стенки глотки до пересечения с задним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы. В области шеи от нее отходят следующие коллатеральные ветви: восходящая нёбная артерия, миндаликовая ветвь, железистые ветви (подверхнечелюстные ветви) к поднижнечелюстной слюнной железе и подподбородочная артерия.

Затем лицевая артерия идет вверх и кпереди, огибая нижнюю границу нижней челюсти непосредственно перед передним прикреплением жевательной мышцы, где она покрыта только поверхностной шейной фасцией, подкожной мышцей шеи и кожей. Оттуда извилистым путем она переходит на лицо по направлению к спайке (комиссуре) рта, проходит под мышцами щеки и поверхностно располагается на уровне слизистой оболочки щеки. Коллатеральными ветвями лицевой артерии, которые берут начало от нее на лице, являются верхние и нижние губные артерии.

Наконец, лицевая артерия поднимается к крылу носа, где оканчивается своей конечной ветвью, латеральной носовой артерией (или артерией крыла носа); часто после выделения этой ветви лицевая артерия продолжается в более тонкую ветвь, называемую угловой артерией (рис. 5, с).

Лицевая артерия может быть случайно повреждена при любых хирургических вмешательствах, выполняемых на щечной поверхности нижней челюсти в области премоляров и моляров (удаление ретенированных третьих моляров, забор костной ткани из области ветви нижней челюсти, вестибулопластика и т. д.) или на слизистой оболочке щеки.

Чтобы предотвратить кровотечение из лицевой артерии, желательно по возможности выполнять поднадкостничные разрезы при отслаивании лоскутов в этой области (рис. 6) и проводить рассечение тупым способом с помощью специальных хирургических инструментов при работе на внутри- и внеротовых мягких тканях в скуловой области (рис. 7). В случаях, когда необходимо обеспечить дренирование абсцесса в щечной области внеротовым доступом, важно определить ход лицевой артерии, чтобы предотвратить возможные повреждения.

Для получения более подробной информации обратитесь к разделу, касающемуся скуловой области.

2. Щечный нерв:

Происхождение: берет начало от переднего ствола нижнечелюстного нерва.

Функция: отвечает за чувствительность кожи и слизистой оболочки щеки, десны/слизистой оболочки щеки в области моляров, а также осуществляет секреторную иннервацию щечных и губных малых слюнных желез.

Ход: от места своего начала щечный нерв спускается латерально, пересекая передний край нижней челюсти, и достигает латеральной поверхности щечной мышцы. Здесь от него отходит группа волокон: одни распределяются в коже щеки, другие проникают в мышцу и, выходя с ее медиальной стороны, иннервируют слизистую оболочку щеки и малые слюнные железы данной области.

Клинически нерв может быть расположен щечно приблизительно на расстоянии 1-2 см от третьего моляра на уровне окклюзионной плоскости вдоль наружной наклонной линии (рис. 8, а). Щечный нерв может быть поврежден при выполнении послабляющих полнослойных разрезов, распространяющихся дистально до ретромолярного треугольника. Чтобы предотвратить травмирование нерва, полнослойный разрез следует заканчивать на расстоянии не менее 2 см от ретромолярного треугольника: если для отслаивания (ретракции) более широкого лоскута необходим более длинный разрез, то лоскут далее должен быть преобразован в расщепленный (в состав лоскута будут включены только поверхностная слизистая оболочка и подслизистый слой).

Можно выполнить ретракцию щечного нерва без его рассечения, тем самым обеспечивая адекватный доступ к ветви нижней челюсти (рис. 8, b).

3. Артериальные ветви. Они следуют по ходу щечного нерва. Кровотечение, вызванное их случайным повреждением, как правило, легко купируется.

При описании плоскостей расщепления в дистальном отделе нижней челюсти стоит помнить о ретромолярном сосочке, который расположен у основания ветви нижней челюсти и соединен с нижней частью ее переднего края сразу за третьим моляром.

Сразу за ретромолярным сосочком слизистая оболочка скуловой области содержит малые слюнные железы, которые называются ретромолярными железами. Хотя это железистое скопление имеет довольно слабое прикрепление и поэтому легко отслаивается, ретромолярный сосочек характеризуется довольно стойким прикреплением к подлежащей поверхности.

Данные структурные особенности особенно важно учитывать при хирургических вмешательствах в области третьих моляров, во время которых для достижения хорошей визуализации операционного поля необходимо адекватное отслаивание лоскута.

в) Язычная сторона дистального отдела нижней челюсти. Анатомические слои данной области аналогичны описанным ранее, а анатомическими структурами, которые следует учитывать во время хирургического вмешательства, являются язычный нерв, челюстно-подъязычные нерв и артерия.

1. Язычный нерв:

Происхождение: берет начало от заднего ствола нижнечелюстного нерва вместе с нижним альвеолярным нервом.

Функция: это чувствительный нерв, который иннервирует слизистую оболочку передних двух третей языка, дна полости рта, а также десны и альвеолярной кости с язычной стороны нижней челюсти. Язычный нерв также несет две группы волокон от барабанной струны, которые он получает из анастомозирующей ветви. Первая группа содержит волокна, предназначенные для секреторной иннервации поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез; вторая группа представлена висцеральными чувствительными волокнами, обеспечивающими вкусовую чувствительность языка.

Ход: после ответвления от заднего ствола нижнечелюстного нерва вместе с нижним альвеолярным нервом язычный нерв располагается кпереди и медиально по отношению к нему; затем идет вниз, загибаясь вверх и кпереди. Затем язычный нерв проходит между двумя крыловидными мышцами и оттуда между внутренней крыло-видной мышцей и ветвью нижней челюсти, переходя, таким образом, на внешнюю сторону языка. В этой области нерв располагается в челюстно-язычной борозде, покрытой только слизистой оболочкой полости рта. Путь язычного нерва начинается между подъязычно-язычной и подбородочноязычной мышцами, медиально по отношению к подъязычной железе, залегает под поднижнечелюстным протоком, где заканчивается отделением от нерва конечных ветвей для иннервации верхушки языка (рис. 9, а-с).

В ретромолярной области и в области третьего или второго моляров язычный нерв может располагаться довольно поверхностно (на 23 мм медиальнее десневого края) (рис. 9, b).

Важно помнить, что ветвь нижней челюсти развивается от тела нижней челюсти по направлению к мыщелковой ямке, причем ее ось ориентирована в сторону преддверия полости рта в большей степени, нежели линия, соединяющая центральные ямки моляров. Этот факт имеет значительные хирургические последствия, потому что проведение разреза в ретромолярной области по этой линии связано с высоким риском рассечения язычного нерва. Следовательно, чтобы избежать повреждения нерва, разрезы в этой области следует выполнять под углом к преддверию полости рта (рис. 9, d).

Разрезы должны быть строго поднадкостничными, а мягкие ткани на язычной стороне лоскута необходимо защитить посредством соответствующих инструментов (рис. 9, е). Удаление ретенированных третьих нижних моляров, забор костной ткани и вылущивание кист в данной области (особенно когда они развиваются по направлению к язычной стороне нижней челюсти) являются наиболее частыми хирургическими вмешательствами, которые требуют адекватной защиты мягких тканей с язычной стороны, чтобы избежать повреждения язычного нерва.

В этой области также расположено прикрепление челюстно-подъязычной мышцы: две челюстно-подъязычные мышцы соединяются срединным швом вдоль срединной линии и формируют нижнюю границу дна полости рта (рис. 10). Опираясь на мышцы, челюстно-подъязычные нерв и артерия проходят по одноименной линии.

2. Челюстно-подъязычная артерия:

Происхождение: берет начало из нижней альвеолярной артерии, чуть выше нижнечелюстного отверстия.

Функция: кровоснабжает одноименную мышцу.

Ход: от точки своего начала челюстно-подъязычная артерия спускается вниз по медиальной стороне нижней челюсти, затем изгибается кпереди, опираясь на одноименную мышцу, и проходит вдоль челюстно-подъязычной линии. На своем пути она отдает ветви к самой мышце, некоторые из которых проходят сквозь нее и образуют анастомозы с ветвями подподбородочной артерии.

Случайное повреждение челюстно-подъязычной артерии может вызвать значительное кровотечение. Поэтому важно выполнять отслаивание мягких тканей в этой области строго поднадкостнично во избежание развития сильного кровотечения, которое может быть трудно контролировать в ходе операции, выполняемой под местной анестезией (рис. 11). Таким образом, для исключения подобного риска целесообразно направлять пациента на радиологическое исследование, которое позволяет провести трехмерный анализ местной анатомии при планировании хирургических вмешательств в данной области, поскольку тело нижней челюсти в области моляров и премоляров может иметь значительные поднутрения, подразумевающие повышенный риск пенетрации в дно полости рта во время операции (рис. 12).

В таких случаях челюстно-подъязычная артерия может быть повреждена во время препарирования ложа под имплантат, если кончик фрезы перфорирует язычную кортикальную пластинку нижней челюсти во время секционирования ретенированных моляров или вылущивания кист нижней челюсти, которые разрушают язычную кортикальную пластинку.

3. Челюстно-подъязычный нерв:

Происхождение: берет начало от нижнего альвеолярного нерва чуть выше нижнечелюстного отверстия.

Функция: это двигательный нерв, который иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Однако у некоторого процента пациентов челюстно-подъязычный нерв также может содержать чувствительные волокна, которые проходят через кортикальный слой нижней челюсти и участвуют в иннервации премоляров, клыков и резцов, а также кожи, покрывающей нижнюю границу нижней челюсти. Эту анатомическую вариативность необходимо учитывать при выполнении местной анестезии в области вышеперечисленных зубов. По этой причине, несмотря на адекватную проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва, пациент все еще может чувствовать боль, например, во время удаления моляра.

Ход: челюстно-подъязычный нерв следует по пути одноименной артерии.

Для защиты нерва во время хирургических манипуляций применимы те же рекомендации, что и для защиты челюстно-подъязычной артерии.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2022