Протокол подготовки поверхности зуба к адгезии при восстановлении депульпированного зуба
Протравливать твердые ткани зубов начали еще в 1960-х гг., и в настоящее время это стандартный этап подготовки зуба к адгезивной фиксации реставрации. Кислота, например фосфорная, полностью или частично удаляет смазанный слой, что ведет к повышению поверхностной энергии, растворяет минералы на поверхности субстрата, а также создает поры и трещинки, в которые могут проникнуть грунтовочный агент и адгезив.
Механизмы адгезии к эмали и дентину весьма схожи и предполагают полимеризацию мономеров в микропорах и пространствах вокруг коллагеновых волокон, которые освобождаются в результате растворения минеральных элементов твердых тканей зуба (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Полимеризованная смола окружает коллагеновые волокна, что указывает на формирование адекватного гибридного слоя (СЭМ). (b) Гибридный слой образован трехэтапной адгезивной системой (etch-and-rinse) на поверхности протравленного дентина (СЭМ)
Рисунок 2. (а) Граница между апризматической эмалью (справа) и протравленной эмалью (слева) после протравливания 37% фосфорной кислотой в течение 30 секунд. С точки зрения микромеханической связи разница отсутствует. (b) Гибридный слой на эмали после использования трехэтапной адгезивной системы (etch-and-rinse) (СЭМ)
а) Эмаль. Протравливание эмали создает условия для надежной биомеханической связи - 20 МПа или выше (рис. 2), причем показатель 19 МПа считается клинически приемлемым. Сегодня для протравливания эмали применяют фосфорную кислоту в концентрации 30-40%.
В литературе описано много способов использования разных кислот, но в большинстве случаев для получения нужного эффекта достаточно протравливания эмали 37% фосфорной кислотой в течение 30 секунд. Такая обработка обеспечивает надежное краевое запечатывание реставраций в пределах эмали, что имеет большое значение для долгосрочного прогноза восстановленного зуба.
б) Дентин. В настоящее время используют два основных подхода к подготовке дентина к созданию адгезивных реставраций: тотальное протравливание (total-etching) и самопротравливание (self-etching). Оба варианта позволяют изменить морфологические свойства дентина и устранить смазанный слой, но предполагают применение разных адгезивных систем. Для правильного анализа возможностей каждого подхода необходимо глубокое понимание особенностей смазанного слоя.
1. Смазанный слой. Смазанный слой, который образуется на поверхности дентина во время инструментальной обработки, включает в себя в основном дентинную стружку, фрагменты коллагеновых волокон, слюну, кровь, микроорганизмы, элементы ирригационных растворов, остатки пульпарной ткани и эвгенолсодержащих пломбировочных материалов.
При этом смазанный слой проникает в дентинные канальцы, блокируя их, а также придает поверхности дентина шероховатость. Это ведет к повышению температуры, пластической и эластической деформации поверхности в процессе обработки. Пломбировочные материалы, содержащие эвгенол, постепенно выходят из употребления и уступают место материалам на основе силиката кальция, поскольку последние характеризуются лучшей биологической совместимостью и обеспечивают надежное запечатывание в области как эмали, так и дентина (рис. 3).
Рисунок 3. Смазанный слой состоит из дентинной и эмалевой стружки, слюны, крови, микроорганизмов (СЭМ)
Толщина смазанного слоя составляет 0,5-5 мкм и зависит от типа используемого режущего инструмента, а тип инструментальной обработки влияет на топографию обрабатываемой поверхности. В частности, смазанный слой, образующийся при применении эндодонтических файлов, имеет две зоны. Первая зона толщиной 1-2 мкм представлена фрагментами органических структур и дентинной стружкой, а вторая - дентинной стружкой, которая распространяется в дентинные канальцы на глубину до 10 мкм (пробки).
Как отмечалось ранее, состав смазанного слоя варьирует в зависимости от типа инструмента, обрабатываемого субстрата и особенностей ирригации. Например, смазанный слой, который образуется при препарировании корневого канала под внутрикорневую реставрацию, обычно толстый и включает в себя остатки пластифицированной гуттаперчи и герметизирующего средства. Твердосплавные боры, используемые для подготовки внутрикорневого ложа, соответствуют размеру штифта.
Сформированный смазанный слой в таких случаях довольно толстый и более устойчив к воздействию фосфорной кислоты по сравнению со смазанным слоем, который образуется при применении алмазных боров. Однако последние создают относительно шероховатую поверхность, а сухое препарирование продуцирует более толстый смазанный слой, чем влажное (рис. 4).
Рисунок 4. Алмазный бор оставляет более шероховатую поверхность (а), чем твердосплавной (b) (СЭМ)
Смазанный слой закупоривает дентинные канальцы, ограничивая их проницаемость, что препятствует проникновению адгезивной смолы в дентин, поэтому после использования твердосплавного бора рекомендуется препарировать дентинные стенки алмазным бором соответствующего диаметра, что способствует удалению смазанного слоя и освобождению дентинных канальцев, т.е. создает условия для лучшей адгезии.
