Комбинирование различных техник экстракционного лечения при дизокклюзии II класса
Цель комбинированного экстракционного лечения пациентов с дизокклюзией II класса - отъюстировать соотношение зубных рядов в области моляров, привести его к I классу по Энглю, чтобы можно было потом выполнить ортодонтическое лечение несъемным аппаратом.
Компенсация в сагиттальной плоскости не только облегчает лечение, упрощая его биомеханику, но и снижает риск побочных эффектов, так как уменьшает расстояние, на которое необходимо перемещать передние зубы верхней челюсти в сагиттальной плоскости.
Другое преимущество экстракционного ортодонтического лечения состоит в том, что оно предваряет коррекцию глубокого или открытого прикуса, если у дизокклюзии имеется скелетный компонент (рис. 184-198; табл. 11).
Рисунок 184. Комбинированное экстракционное лечение дизокклюзии II класса: исходная клиническая картина. Клинические фотографии пациентки после проведенного предварительного ортодонтического лечения, включавшего быстрое расширение верхнего зубного ряда с помощью нёбной дуги. Поперечный размер костного основания челюстей уменьшен, что ограничивает возможность его расширения. Отмечается значительный недостаток места, который невозможно восполнить без экстракции зубов.
Рисунок 185. Исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у этой пациентки соответствует дизокклюзии класса II/1. Наряду с избыточной сагиттальной щелью у пациентки отмечается дентальный глубокий прикус, являющийся причиной травматической окклюзии. Поскольку глубокий прикус имеет дентальную этиологию, вертикальный компонент роста лицевого скелета при выдвижении нижней челюсти приведет только к увеличению высоты окклюзии.
Рисунок 186. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: функциональное лечение. Учитывая скелетную форму дизокклюзии II класса, мы, следуя нашей концепции, применяем комбинированное лечение аппаратом Sander II. Несмотря на имеющийся глубокий прикус, биомеханику аппарата Sander II необходимо настроить таким образом, чтобы усугубить глубокий прикус (угол наклонных плоскостей 65°); выравнивание кривой Шпее будет проведено во время последующего этапа лечения несъемным аппаратом.
Рисунок 187. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: окончание функционального лечения. Через 1 год лечения аппаратом Sander II дизокклюзию II класса удалось исправить. Для стабильного результата аппарат следует носить в течение по меньшей мере 1 года. В это время можно начать экстракционную терапию. Пациентка вызвана для продолжения лечения.
Рисунок 188. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: первый этап первой фазы ортодонтического лечения (выравнивание I). После коррекции дизокклюзии II класса, осуществленной на первом этапе лечения, в начале фазы выравнивания ортодонтического этапа лечения используют скользящую механику. Предстоит незначительное перемещение (до 3 мм) передних зубов верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости для закрытия постэкстракционных промежутков. Оно будет осуществляться преимущественно за счет перемещения моляров в мезиальном направлении.
Рисунок 189. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: второй этап первой фазы ортодонтического лечения (выравнивание II). В процессе выравнивания прямоугольными дугами на нижнюю дугу (Forestadent) путем тепловой обработки наносят реверсионный изгиб 20°, чтобы ускорить выравнивание кривой Шпее и лечение в целом.
Рисунок 190. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: вторая фаза ортодонтического лечения (перемещение). Учитывая вертикальный тип роста лицевого скелета, у пациентки для поддержания биомеханики коррекции лечение временно дополняют ношением лицевой дуги с головной тягой в течение 2-3 мес. На верхней челюсти клыки дистализируют с помощью спиральных нитиноловых пружин. На нижней челюсти можно приступить к закрытию промежутков с помощью эластических цепочек на стальной дуге.
Рисунок 191. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: фаза контракции. В фазе контракции комбинированного лечения объем перемещений, способствующих закрытию резидуальных промежутков и трем, минимальный. На нижней челюсти резидуальные промежутки закрыты с помощью дуг с реверсионным изгибом, на верхней - с помощью эластических цепочек - уже на этапе перемещения. Необходим дополнительный торк для выправления осей резцов. У данной пациентки с этой целью мы используем составную дугу.
Рисунок 192. Торк. На этапе контракции ортодонтического лечения дополнительный торк на нижней челюсти у большинства пациентов с дизокклюзией II класса не требуется, в то время как на верхней торк передних зубов необходимо усилить. Торк определяют по углу, образуемому перпендикуляром, восстановленным к плоскости окклюзии, и касательной к лабиальной поверхности резцов. Таким образом, торк тесно связан с направлением осей передних зубов, но не соответствует их наклону, определяемому цефалометрически.
Рисунок 193. Измерение торка. Мы контролируем торк на основании результатов клинического обследования и определяем его с помощью динамометрического ключа без выполнения рентгеновских снимков (Forestadent). Для этого измеряем наклон зуба к окклюзионной плоскости. При установке наружной части ключа (металлическая линейка) параллельно окклюзионной плоскости достигается значение торка брекета, что говорит о правильном положении оси зуба. Однако применение динамометрического ключа ограничено в случае брекетов с высоким значением торка.
Рисунок 194. Торковый ключ. Торковый ключ - это инструмент для измерения торка передних зубов верхней и нижней челюсти. Его вводят в паз брекета. Измеряют торк по углу между окклюзионной плоскостью и наружной частью инструмента (металлической линейкой). Таким непрямым путем можно многократно определять положение оси зуба, особенно на этапе контракции.
Рисунок 195. Комбинированное экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: фаза юстировки. Наряду с коррекцией торка отдельных зубов мы включили в план лечения этой пациентки также нанесение фигурных изгибов, которые бывают необходимы в большинстве случаев на этапе юстировки ортодонтического лечения. Коррекция положения моляров верхней и нижней челюсти будет выполняться с помощью позиционера.
Рисунок 196. Комбинированное экстракционное лечение дизокклюзии II класса: ретенция. К концу ортодонтического лечения необходима ретенция достигнутого результата коррекции. Ношение ретейнеров особенно целесообразно для пациентов, которым проводилось экстракционное лечение, когда для закрытия резидуального постэкстракционного промежутка бывает необходимо переместить зубы на большое расстояние, ретейнеры дают возможность гладкого течения биологической перестройки кости. В рассматриваемом случае резидуальный промежуток связан с боултоновским несоответствием и должен быть компенсирован консервативными мерами.
Рисунок 197. Комбинированное экстракционное лечение дизокклюзии II класса: клиническая картина после ортодонтического лечения. После завершения ортодонтического лечения констатировано устранение имевшихся при исходном обследовании скученности зубов и дизокклюзии II класса. Несмотря на вертикальный тип роста лицевого скелета, сочетание функциональной терапии и ортодонтического лечения позволило выровнять кривую Шпее на нижней челюсти.
Рисунок 198. Ношение позиционера. После завершения ортодонтического лечения и дебондинга пациент носит позиционер для юстировки моляров, особенно на верхней челюсти. Носить позиционер необходимо по меньшей мере б мес., после чего по плану лечения предусмотрен этап ретенции съемными или несъемными ретейнерами.
Комбинированное экстракционное ортодонтическое лечение:
• Приведение соотношения моляров к нейтральному (I класс по Энглю)
• Уменьшение расстояния, на которое необходимо переместить передние зубы верхней челюсти в сагиттальной плоскости на ортодонтическом этапе лечения
• Целесообразно при вертикальном или выраженном горизонтальном типе роста лицевого скелета
• Возможность ограничить применение эластиков II класса или вовсе отказаться от них
• Целесообразно при глубоком (минимальная интрузия) и открытом прикусе
