Эндокоронка представляет собой цельную, или моноблоковую, конструкцию, которая включает в себя штифт, культевую надстройку и коронку одновременно. Такие реставрации чаще всего применяют при восстановлении жевательных зубов с утратой большого объема эмали и дентина, короткими и узкими корнями, облитерированными корневыми каналами и/или ограниченным межальвеолярным расстоянием.
Впервые эндокоронки описал Pissis в середине 1990-х гг„ а несколько позже Bindl и Mormann предложили термин «эндокоронка». По сравнению с традиционным подходом изготовление эндокоронок требует меньшего числа клинических манипуляций, а сами конструкции характеризуются меньшим числом контактирующих поверхностей. Использование адгезивных технологий и соответствующее препарирование способствуют созданию надежной макро- и микромеханической ретенции.
Препарирование внутрикорневого ложа проводят через центральную ретенционную полость (пульпарная камера) с минимальной конусностью (5-7°) и созданием плавного перехода между пульпарной камерой и каналом. Глубина ретенционной полости должна быть не менее 3 мм, а ее дно относительно плоским, чтобы избежать расклинивания зуба. По возможности край коронковой части должен находиться в пределах эмали и располагаться над краем десны, а ширина уступа составлять 1-1,2 мм. Это позволяет равномерно распределить компрессионную и смещающую нагрузку на зуб, одновременно улучшая фиксацию реставрации.
Рисунок 1-3. Исходная клиническая картина. Отмечаются полип пульпы левого первого моляра нижней челюсти, значительное кариозное разрушение зуба и минимальное межальвеолярное расстояние
Рисунок 4. В условиях местной анестезии удалили полип пульпы, препарировали полость доступа и провели экстирпацию пульпы
Рисунок 5. Контрольная рентгенограмма после создания временной реставрации
Рисунок 6. Препарирование и обтурация корневых каналов
Рисунок 7. Препарирование и обтурация корневых каналов
Рисунок 8 Вид после завершения эндодонтического лечения. Устья каналов запечатаны композитом
Рисунок 9. Препарирование пришеечной границы с помощью дисковидного алмазного бора, который располагают параллельно окклюзионной плоскости; раскрывание интерпроксимальных контактов
Эндокоронка может быть цельнокерамической или цельнокомпозитной. Перекрывание окклюзионных бугорков и максимально возможное сохранение твердых тканей зуба снижают риск его перелома. Как отмечалось ранее, выбор реставрационного материала влияет на особенности препарирования зуба под эндокоронку. В настоящее время эндокоронки делают с использованием полевошпатной, лейцитной, гибридной, дисиликатлитиевой или оксидциркониевой керамики, а также композитных материалов.
Керамические эндокоронки изготавливают с помощью спекания, прессования или фрезерования, а композитные с использованием традиционных зуботехнических методов, причем в обоих случаях могут применяться технологии компьютерного моделирования и производства (CAD/CAM).
Компьютерные технологии облегчают достижение точной припасовки реставраций и формирование удовлетворительных интерпроксимальных контактов, снижают полимеризационную усадку, повышают прочность и структурную целостность реставраций. Наряду с этим они уменьшают объем коррекции реставрации, а также сокращают число посещений.
Следует отметить, что керамические материалы характеризуются большей жесткостью, чем твердые ткани зуба, в то время как композиты обладают схожими с таковыми у зубов биомеханическими свойствами.5’20 При создании эндокоронок толщина окклюзионной поверхности должна составлять не менее 2 мм для полевошпатной керамики, мм для оксида циркония и 1-1,5 мм для композита. Кроме того, современные композитные материалы обладают оптимальным модулем эластичности и способны амортизировать окклюзионную нагрузку.
В настоящее время рекомендуется иссекать эмалевые стенки, толщина которых составляет меньше 2 мм. В целом, толщина реставраций зависит от межальвеолярного расстояния, т.е. расстояния до окклюзионной поверхности антагониста, а глубина центральной ретенционной полости должна составлять 3-7 мм. По данным исследований, прочность керамических коронок повышается по мере увеличения толщины их окклюзионной поверхности.
Рисунок 10. Препарирование пришеечной границы с помощью дисковидного алмазного бора, который располагают параллельно окклюзионной плоскости; раскрывание интерпроксимальных контактов
Рисунок 11. После завершения препарирования зуба под эндокоронку в зубодесневую борозду ввели ретракционную нить
Рисунок 12-16. Внутриротовое сканирование с маркированной границей препарирования и моделирование коронки с помощью программного обеспечения CEREC
Рисунок 17 и 18. Фрезерованная эндокоронка из многослойного силиката лития, усиленного оксидом циркония (CEREC Duo Dentsply Sirona)
Рисунок 19. Готовая керамическая эндокоронка
Рисунок 20. После примерки эндокоронки рабочее поле изолировали коффердамом и подготовили зуб к адгезивной фиксации реставрации
Рисунок 21. На внутреннюю поверхность реставрации и на стенки препарированной полости нанесли композитный цемент двойной полимеризации. Затем эндокоронку фиксировали к зубу, надежно удерживая ее гладилкой с шаровидной рабочей частью. Сначала провели световую полимеризацию в течение 5 секунд, после чего удалили излишки композитного цемента и завершили полимеризацию в течение 60 секунд с каждой стороны - щечной, окклюзионной, язычной и проксимальных
Рисунок 22. Готовая реставрация
а) Научные данные. Изучению долгосрочной эффективности эндокоронок посвящен целый ряд исследований. В частности, 3-летняя выживаемость таких реставраций варьирует в пределах 94-100%, а 10-летняя достигает 98,8%. По данным других клинических наблюдений, 7-летняя выживаемость эндокоронок жевательных зубов составляет 87,1%, а риск нарушения фиксации и перелома реставраций довольно низок.
По мнению некоторых авторов, риск несостоятельности эндокоронок премоляров выше, чем моляров, что может объясняться относительно небольшой площадью адгезии и/или неблагоприятным соотношением между основанием коронки моляра и ее высотой, т.е. более высокой рычаговой нагрузкой на эндокоронки моляров. К тому же, вероятно, премоляры подвергаются менее выраженной окклюзионной нагрузке, что также способствует выживаемости реставраций. Тем не менее такая зависимость наблюдается не всегда, поскольку с функциональной точки зрения одни премоляры в большей степени напоминают резцы и клыки, в то время как другие ближе к молярам.
По данным 12-летнего исследования, выживаемость эндокоронок премоляров снижается до 75%, тогда как у моляров остается на уровне 90,5%. Некоторые клиницисты считают, что эндокоронки следует использовать только для восстановления моляров, поскольку несостоятельность таких реставраций у премоляров достигает 31%. Однако, по данным 10-летнего ретроспективного исследования, эндокоронки позволяют эффективно восстанавливать премоляры и моляры со значительным разрушением эмали и дентина коронки, а также при выраженной окклюзионной нагрузке.
Долгосрочный успех таких реставраций при восстановлении жевательных зубов зависит от качества эндодонтического лечения, четкого определения показаний, оптимального препарирования и создания границ реставраций, максимального сохранения здоровых твердых тканей зуба, выбора оптимального реставрационного материала, соблюдения протокола адгезивной фиксации и регулярного наблюдения.