Формирование ретенционных пунктов. Методика формирования ретенционных пунктов.
Описанная методика раскрытия и формирования полости одинакова для всех дефектов, независимо от состояния пульпы и локализации полости. Что касается образования ретенционных (удерживающих) пунктов, то они формируются по-разному в зависимости от клинической картины. С этой точки зрения следует различать зубы депульпированные и зубы с живой пульпой.
Для укрепления вкладки в полостях депульпированных зубов почти во всех случаях применяется штифтовое крепление (ретенция). Для штифта используется канал зуба. Один конец штифта входит в канал, а другой — во вкладку. Штифт настолько укрепляет вкладку, что она хорошо фиксируется без других ретенционных пунктов, независимо от локализации дефекта.
В тех случаях, когда вкладки изготовляются для зубов с живой пульпой, каналы корня, для штифтового крепления не могут быть использованы, и задача удержания вкладки значительно осложняется. В этих случаях необходимо учесть как группу зубов, так и место расположения дефектов, т. е. необходимо руководствоваться изложенной выше классификацией В. С. Куриленко.
При первом подклассе второго класса, к которому относятся зубы с полостями на одной или двух апроксимальных поверхностях, а также на жевательно-апроксимальной, ретенционные пункты образуются следующим образом. При подготовке апроксимальнои или жевательно-апроксимальной полости формируется дополнительная площадка на жевательной поверхности, т. е. апроксимальная полость выводится на жевательную поверхность и в ней образуется новая полость — площадка, имеющая три стенки — щечную, язычную, мезиальную, или дистальную (в зависимости от локализации апроксимальной полости), а также дно, перпендикулярное дну основной полости и параллельное пришеечной стенке.
Дополнительная площадка формируется таким образом, чтобы она имела форму «ласточкина хвоста». Эта форма делает вкладку устойчивой в мезио-дистальном направлении по отношению к жевательному давлению. Можно вместо «ласточкина хвоста» добиться устойчивости путем образования канальчика на дополнительной площадке, в который в дальнейшем входит штифтик, вмонтированный во вкладку. При образовании этой площадки следует учесть топографию пульпы во избежание ее повреждения.
Однако площадка для большей устойчивости вкладки должна быть расположена не в пределах эмалевого покрова, а глубже эмалево-дентинной границы. Кроме того, размер дополнительной площадки должен соответствовать размерам основной полости.
При наличии кариеса на жевательной поверхности приходится иметь дело с комбинированной полостью — жевательно-апроксимальной. В этом случае задача образования дополнительной площадки облегчается, так как препаровка жевательной поверхности зуба сводится только к снесению эмалевого валика, отделяющего центральную полость от боковой.
При наличии двух апроксимальных полостей — дистальной и мезиальной — обрабатывают обе полости способом, обязательным при формировании апроксимальных полостей, и соединяют их одной дополнительной площадкой на жевательной поверхности.
При втором подклассе второго класса, к которому относятся апроксимальные полости на фронтальных зубах с нарушением угла режущего края, особое внимание должно быть уделено формированию полости для удержания вкладки. Эти случаи считаются самыми сложными с точки зрения создания устойчивости вкладки, так как последние подвергаются опасным опрокидывающим компонентам жевательного давления. В связи с этим необходимо создать эффективный центр сопротивления как по направлению к оси зуба, так в щечно-язычном и мезио-дистальном направлениях. Сопротивление первому опасному моменту оказывает придесневая стенка.
Она должна быть правильно и тщательно обработана. В щечно-язычном направлении сопротивление оказывает щечная стенка, если она сохранилась. Следовательно, при формировании полости ее необходимо всячески щадить.
Самые неблагоприятные условия существуют для вкладки при сопротивлении ее жевательному давлению в мезио-дистальном направлении. В этих случаях необходимо применить специальную методику формирования ретенционных пунктов. Эта методика имеет несколько вариантов.
Первый вариант сводится к образованию двух вертикально расположенных канальчиков — одного в придесневой стенке в пределах эмалево-дентинной границы, и другого — в толще ткани зуба на дне специально сформированного паза вдоль режущего края, ближе к соседнему зубу. Глубина канальчиков должна быть равна 1—2 мм. Эти каналы предназначены для удержания штифтиков, вмонтированных во вкладку.
Второй вариант заключается в создании дополнительной площадки на язычной поверхности, наподобие дополнительной площадки при апроксимальной полости в жевательном зубе. Здесь эта площадка тоже формируется в виде «ласточкина хвоста».
Штифтики или форма площадки в виде «ласточкина хвоста» обеспечивает сопротивление вкладки компонентам жевательного давления в мезиодистальном направлении.
Об укреплении вкладки в апроксимальных поверхностях у фронтальных зубов, при наличии режущего края, речи не будет, ибо такие полости подлежат возмещению не при помощи вкладок, а путем пломбирования.
При третьем подклассе второго класса, к которому относятся зубы с полостями на щечной, язычной, жевательной поверхностях или в пришеечной области, никакие особые ретенционные пункты не образуются. Правильно обработанная полость, имеющая ящикообразную форму, является благоприятным моментом при укреплении вкладки.
При четвертом подклассе второго класса, т. е. подклассе, к которому относятся зубы с атипичными полостями, могут быть различные способы укрепления вкладки. Ввиду их многообразия трудно предусмотреть все варианты и рекомендовать одну определенную методику для их образования. Однако во всех случаях эффективно укрепление вкладок-при помощи штифтиков.
К атипичным полостям относятся, например, полости на фронтальных зубах с горизонтальной патологической стертостью. В результате горизонтального стирания часто на окклюзионных поверхностях таких зубов образуется гладкая плоская площадка. В этой площадке формируют полость с плоским ровным дном и отвесными гладкими стенками, а на дентинно-эмалевой границе с дистальной и мезиальной стороны образуют два канальчика для удержания штифтов, вмонтированных во вкладку. К этой же категории относятся зубы с отбитыми наискось частями коронки. В таких зубах полости нет, а есть только дефект коронковой части зуба, лишенной стенок и угла режущего края. Эгот дефект формируется наподобие зубов с полостями, относящихся ко второму подклассу второго класса.
В некоторых случаях, однако, при такой клинической картине приходится девитализировать пульпу и использовать пульпарную полость и канал для штифтового укрепления вкладки.
Большое значение для точного прилегания вкладки и предохранения зуба от рецидива кариеса имеет финирование краев полости. Края должны быть гладкие, ровные, незаостренные. К тому же они должны быть обработаны со скосом так, чтобы скос на краях полости был направлен в сторону полости. Вкладка при такой обработке краев ложится широким краем на края полости и плотно к ним прилегает.
