3. Определение:
• Хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез и нежелезистых органов
• Может быть первичным или ассоциированным с другим заболеванием соединительной ткани, преимущественно, ревматоидным артритом
• Поражение легких возникает у 9-20% пациентов; субклиническое течение болезни может наблюдаться чаще:
о Поражение легких чаще наблюдается при вторичной, чем при первичной форме СШ
о Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) - наиболее типичное интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) у пациентов с СШ (45%)
• Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с СШ:
о Реактивные (доброкачественные) лимфопролиферативные заболевания:
- Фолликулярный бронхиолит
- Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
- Диффузная лимфоидная гиперплазия (ДЛГ)
о Злокачественные лимфопролиферативные заболевания:
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Лимфома из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-ома):
Может прогрессировать в диффузную В-крупноклеточную неходжки некую лимфому (НХЛ)
б) Визуализация:
1. Рентгенологическая картина:
• Рентгенография легких при синдроме Шегрена: о НСИП:
- Двухсторонние ретикулярные изменения или неоднородные участки снижения пневматизации с преимущественным поражением нижних долей
о Обычная интерстициальная пневмония (ОИП):
- Ретикулярные изменения в субплевральных отделах с преимущественным поражением нижних долей
о ЛИП:
- Ретикулонодулярные изменения преимущественно в нижних долях
о НХЛ:
- Единичный узел/объемное образование (65% случаев)
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 51 года с синдромом Шегрена и лимфоидной интерстициальной пневмонией определяются слабо выраженные ретикулярные изменения в обоих легких.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки определяются множественные тонкостенные кисты, разбросанные в легочной паренхиме с обеих сторон. Кисты в легких часто обнаруживаются у пациентов с лимфоидной интерстициальной пневмонией и являются специфической находкой, позволяющей предположить верный диагноз в случае соответствующей клинической картины.
(Слева) На корональный КТ с КУ в мягкотканном (слева) и легочном (справа) окне у женщины 47 лет с синдромом Шегрена визуализируются множественные тонкостенные кисты, обусловленные лимфоидной интерстициальной пневмонией, а также аморфные нодулярные кальцинаты, сопоставимые с амилоидозом. Такое сочетание встречается редко, но описано при синдроме Шегрена.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 53 лет с синдромом Шегрена и неспецифической интерстициальной пневмонией определяется снижение объема легких наряду с диффузными двусторонними регулярными изменениями.
(Слева) На аксиальной КТВР у этой же пациентки визуализируются разбросанные двусторонние участки «матового стекла» наряду с едва различимыми двусторонними субплевральными ретикулярными изменениями.
(Справа) На аксиальной КТВР у этой же пациентки визуализируются двухсторонние участки «матового стекла» наряду с субплевральными ретикулярными изменениями в нижних долях. Обратите внимание на отсутствие «сотового легкого», которое является признаком обычной интерстициальной пневмонии. «Матовое стекло» может быть обусловлено воспалением или микроскопическим фиброзом, но в целом является признаком потенциально излечимого заболевания.
2. КТ легких при синдроме Шегрена:
• Сопутствующие нарушения:
о Патология средостения: лимфаденопатия, гиперплазия тимуса, многокамерные кисты тимуса, эпителиальные новообразования тимуса
о Амилоидоз: имеются сообщения о нечастой связи с СШ и ЛИП
о Легочная гипертензия
о Плевральный выпот (редко):
- Практически всегда наблюдается при вторичном СШ, возникающем в сочетании с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой
• КТВР:
о ИЗЛ:
- Картина НСИП:
Ретикулярные изменения и «матовое стекло» в субплевральных отделах нижних долей; перибронховаскулярное распределение
Тракционные бронхоэктазы
- Картина ОИП:
Субплевральные ретикулярные изменения и/или «сотовое легкое»
Тракционные бронхоэктазы
- ЛИП:
«Матовое стекло», центрилобулярные и субплевральные очаги
Округлые тонкостенные кисты с хаотическим распределением (частая находка)
- ДЛГ:
Редко может прогрессировать в фиброз и «сотовое легкое» на поздних стадиях
Утолщение междольковых перегородок, внутридольковые линейные тяжи, утолщение перибронховаскулярного интерстиция
- Организующаяся пневмония (ОП):
«Географические» несегментарные участки консолидации или «матового стекла» с преимущественной локализацией в субплевральных и/или перибронховаскуляр-ных отделах обоих легких
Может обнаруживаться симптом «обратного гало»
о Фолликулярный бронхиолит:
- Мелкие центрилобулярные и перибронхиальные очаги
- Очаги в виде «дерева в почках», участки «матового стекла», расширение бронхов и утолщение междольковых перегородок (редко)
о Констриктивный бронхиолит:
- «Мозаичная» картина
- Воздушные «ловушки» на выдохе
о Другие легочные проявления:
- Цилиндрические бронхоэктазы:
Расширение бронхов
Воздушные «ловушки» на выдохе
- MALT-лимфома:
Единичные/множественные узлы/объемные образования
Участки консолидации или «матового стекла» с симптомом «воздушной бронхографии»
Лимфаденопатия нетипична за исключением случаев прогрессирования в диффузную В-крупноклеточную лимфому
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР-оптимальный метод визуализации, позволяющий оценить картину заболевания и распространенность поражения легких
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 47 лет с синдромом Шегрена и неспецифической интерстициальной пневмонией определяются двухсторонние субплевральные участки «матового стекла» и ретикулярные изменения, а также тракционные бронхиолоэктазы.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются участки «матового стекла», субплевральные ретикулярные изменения, фокальные участки «сотового легкого», а также тракционные бронхоэктазы. Преобладание «матового стекла» больше соответствует неспецифической интерстициальной пневмонии, чем обычной интерстициальной пневмонии.
(Слева) На аксиальной инспираторной КТВР у женщины 65 лет с синдромом Шегрена и констриктивным бронхиолитом не определяется патологических изменений.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этой же пациентки визуализируются разбросанные воздушные «ловушки», сопоставимые с заболеванием периферических дыхательных путей. Воздушные «ловушки» часто встречаются при синдроме Шегрена и означают поражение периферических дыхательных путей, например, фолликулярный бронхиолит, бронхоэктазы или, реже, констриктивный бронхиолит.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 46 лет с синдромом Шегрена и организующейся пневмонией визуализируются двухсторонние «географические» участки «матового стекла» и слабо выраженные ретикулярные изменения. Организующаяся пневмония может быть проявлением заболевания или токсического поражения легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 42 лет с синдромом Шегрена, находящегося на постоянной терапии кортикостероидами, в нижней доле правого легкого визуализируется полостной очаг, обусловленный нокардиозом. Полостные очаги у пациентов с СШ позволяют заподозрить инфекцию.
в) Дифференциальная диагностика изменений легких при синдроме Шегрена:
1. Кистозное поражение легких:
• Лангергансоклеточный гистиоцитоз: кисты неправильной формы с нодулярными стенками с преимущественной локализацией в верхних отделах легких; связь с курением
• Лимфангиолейомиоматоз: тонкостенные сферические кисты (спорадические или связанные с туберозным склерозом)
• Синдром Берта-Хогга-Дьюба: кисты в легких, аутосомно-доминантный тип наследования, связь с папулами на лице (фиброфолликуломы) и злокачественными новообразованиями почек
• Болезнь отложения легких цепочек: отложение легких цепочек иммуноглобулинов при лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваниях
2. Идиопатический легочный фиброз:
• Лучевая и патологическая картина идиопатического легочного фиброза и ИЗЛ, ассоциированного с заболеваниями соединительной ткани, идентична
• Дифференциальный диагноз основан на клинических проявлениях
3. Организующаяся пневмония:
• Лучевая и патологическая картина организующейся пневмонии, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, и ассоциированной с другими заболеваниями, аналогична
4. MALT-лимфома:
• Может имитировать рак легкого и другие злокачественные опухоли на диагностических изображениях: дифференциальная диагностика основана на гистологических признаках
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 58 лет с синдромом Шегрена и MALT-лимфомой определяются двухсторонние перибронховаскулярные узлы с симптомом «воздушной бронхографии».
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином), образца тканей, полученного у этой же пациентки, определяется обширная диффузная лимфоидная пролиферация вокруг бронхиолы с наличием едва различимых узлов. MALT-лимфома является новообразованием низкой степени злокачественности и часто наблюдается у пациентов с синдромом Шегрена.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 47 лет с синдромом Шегрена и MALT-лимфомой определяется участок консолидации в верхней доле левого легкого, не разрешившийся после медикаментозною лечения. MALT-лимфома может проявлять ся единичными или множественными очагами, объемными образованиями или участками консолидации в легких.
(Справа) На корональной ПЭТ с ФДГ у этого пациента определяется легкое повышение накопления ФДГ в участке консолидации верхней доли левого легкого. Обратите внимание на отсутствие лимфатических узлов, накапливающих ФДГ.
(Слева) На корональный ПЭТ/КТ с ФДТ у женщины 53 лет с синдромом Шегрена и диффузной В-крупноклеточной лимфомой визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы шеи, средостения, и брюшной полости, накапливающие ФДГ.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с синдромом Шегрена визуализируется мною камерная киста тимуса. Кисты тимуса описаны не только у пациентов с синдромом Шегрена, но и при других аутоиммунных заболеваниях, таких как миастения гравис, апластическая анемия, и системная красная волчанка.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология достоверно неизвестна
о Сочетание генетических нарушений и внешних факторов
о Патологические состояние:
- Инфекции: вирусы (гепатит С, цитомегаловирус, ВИЧ, T-лимфотропный вирус человека)
- Генетическая предрасположенность
- Гормональные нарушения
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность не до конца изучена:
- HLA-DRB1 и HLA-DQB1 могут обусловливать повышенную предрасположенность
• Сопутствующие нарушения:
о Другие аутоиммунные заболевания (напр., тиреоидит Хашимото, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит)
• Диагноз лимфопролиферативного заболевания требует гистологического подтверждения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Сухой кашель и диспноэ
• Другие признаки/симптомы:
о Сухость кожи, глаз; кожная сыпь, боль в суставах и мышцах, отек слюнных желез, хроническая усталость, цистит, рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, панкреатит
• Клинический профиль:
о Сывороточные анти-SS-A/Ro (+) и/или анти-SS-B/La (+) или ревматоидный фактор (+) и антинуклеарные антитела (+)
• Диагностические критерии СШ:
о Сухой кератоконъюнктивит + ксеростомия + обширная лимфоцитарная инфильтрация малых слюнных желез + лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:
- Ревматоидный фактор (+) или антинуклеарные антитела (+), или SS-A (+), или SS-B (+)
2. Демография:
• Возраст:
о Женщины среднего возраста (пик: 56 лет)
о Большинство заболевших мужчин старше 65 лет
• Пол:
о Намного чаще заболевают женщины, Ж:М = 10:1
• Эпидемиология:
о Второе наиболее распространенное мультисистемное аутоиммунное заболевание после ревматоидного артрита
о Лимфома:
- Преимущественно НХЛ
- Заболеваемость в 44 раза выше, чем в среднем в популяции
- Развивается у 4-8% пациентов с СШ
- В 50% случаев наблюдается экстранодальное заболевание
3. Течение и прогноз:
• Поражение легких обычно возникает на поздней стадии заболевания
• Качество жизни пациентов с заболеванием легких, ассоциированным с синдромом Шегрена, ниже, чем у пациентов с СШ, но без поражения легких
• Поражение легких связано с 4-кратным повышением риска летального исхода после 10 лет заболевания
4. Лечение поражения легких при синдроме Шегрена:
• В большинстве случаев медикаментозное лечение не требуется:
о Симптоматическая терапия «сухого глаза» и сухости кожи
• При обострении или прогрессировании ИЗЛ может потребоваться низкодозовая терапия кортикостероидами и иммуносупрессорами
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Злокачественную лимфому у пациентов с СШ при обнаружении персистирующего узла(ов) или объемного образования(ий) в сочетании с лимфаденопатией корней легких/средостения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте инфекцию или токсическое лекарственное воздействие у пациентов с СШ, острой легочной симптоматикой, и лучевой патологией
ж) Список использованной литературы:
1. Flament T et al: Pulmonary manifestations of Sjogren's syndrome. Eur Respir Rev. 25(140):110-23, 2016
