Инфекции — частая и важная причина заболеваемости и смертности новорожденных. Выделяют два основных пути неонатальных инфекций: врожденные или в/утробные инфекции (т.е. инфекции, передающиеся через плаценту) и перинатальные инфекции (т.е. инфекции, передающиеся от матери к плоду или новорожденному в процессе родов).
До 2% плодов инфицируются в период в/утробного развития; заболевание может передаваться пренатально вследствие действия широкого спектра возбудителей, включая бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Клинические проявления могут различаться от бессимптомного или субклинического течения до опасных для жизни заболеваний. Анамнез и результаты физикального обследования позволяют определить лучший подход для этой иммунологически незрелой популяции (см. рис. и табл. ниже).
Относительное значение вирусных инфекций новорожденных при разл. сроках заражения. Вирусы перечислены в порядке убывания важности относительно пренатального, перинатального (интранатального) и постнатального развития типичной инфекции. Некоторые неонатальные вирусные инфекции (напр., цитомегаловирус) м.б. важными причинами заболевания, независимо от того, произошло ли инфицирование во время беременности или в послеродовом периоде, тогда как др. (напр., респираторно-синцитиальный вирус), как правило, проникают в организм новорожденного в послеродовом периоде. Вирус Эпштейна-Барр; вирус герпеса человека; ВИЧ; вирус простого герпеса; вирус лимфоцитарного хориоменингита.
а) Общий подход. При дифференциальной диагностике (ДД) врожденных и перинатальных инфекций следует учитывать как инфекционные, так и неинфекционные процессы, напр., сопутствующий ВПС, генетические патологии и врожденные нарушения обмена в-в. Поскольку инфекция матери является предпосылкой для инфицирования плода, необходим тщательный сбор анамнеза для оценки симптомов, оценка путешествий, диеты, использования ЛС, профессионального воздействия и любых ИППП, во время беременности.
Клинические проявления разнообразны, и картина м.б. сходной при многих возбудителях, вызывающих в/утробную инфекцию. Для подтверждения диагноза часто требуются лабораторные исследования и/или рентгенологическая визуализация. Лечение зависит от вида возбудителя и может различаться от симптоматического лечения с внимательным наблюдением за долгосрочными последствиями до прицельной противомикробной терапии.
б) Патогенез. Путь и сроки заражения могут дать полезные подсказки для разгадки потенциальной инфекционной этиологии (рис. ниже и табл. 1). Инфекция в I триместре может нарушать эмбриогенез и приводить к ВПС и глаз, напр., при синдроме врожденной краснухи.
Патогенез гематогенных трансплацентарных инфекций
Инфекция в III триместре беременности(напр., врожденный токсоплазмоз) может привести к активной инфекции с гепатомегалией, спленомегалией и генерализованной лимфаденопатией при рождении. Инфекции, которые развиваются на поздних сроках беременности (напр., врожденный сифилис), способны привести к задержке клинических проявлений от нескольких нед до нескольких лет после рождения.
В/утробная инфекция, вызванная ЦМВ, Treponemapallidum, Toxoplasmagondii, вирусом краснухи, вирусом ветряной оспы — опоясывающего лишая и парвовирусом человека В19, может вызывать минимальные симптомы у матери или протекать бессимптомно, но при этом передаваться через плаценту к плоду. Наличие материнских АТл к вирусу краснухи предотвращает инфицирование плода, но трансплацентарная передача ЦМВ возможна, несмотря на наличие АТл.
Независимо от иммунного статуса матери, плацента может действовать как барьер, поэтому плод не всегда инфицируется. При развитии инфекции ее признаки в период в/утробного развития могут не отмечаться. Инфекция может привести к самопроизвольному аборту, ВРП, ЗВУР, преждевременным родам, мертворождению, острому или отсроченному заболеванию у новорожденного либо к бессимптомной персистирующей инфекции с последствиями в более позднем возрасте.
в) Клинические проявления. Клинические проявления в/утробных инфекций могут различаться от бессимптомного течения до СПОН. При некоторых заболеваниях (напр., ЦМВ, Т. pallidum) продолжающееся повреждение тканей после рождения приводит к отдаленным последствиям.
Специфических клинических признаков в период новорожденности обычно недостаточно для постановки окончательного диагноза, но они полезны для проведения более прицельных лабораторных исследований. Симптоматические врожденные инфекции часто поражают ЦНС; ГМ и глаза и РЭС; костный мозг, печень и селезенку. В табл. 2 представлены клинические проявления некоторых специфических врожденных инфекций.
Врожденная инфекция, вызванная вирусом Зика (Zika), имеет особенности, которые редко встречаются при др. врожденных инфекциях (табл. 3). У младенцев с врожденной инфекцией, вызванной вирусом Зика, не было зарегистрировано гематологических отклонений или лабораторных нарушений функции печени. В табл. 4 перечислены отдаленные последствия некоторых врожденных инфекций.
г) Диагностика:
1. Во время беременности. Наличие ЗВУР или отклонения физических показателей от нормы на пренатальном УЗИ плода вызывает опасения относительно врожденной инфекции. Хорошо известная аббревиатура TORCH (Toxoplasmagondii, Other — др. возбудители (Treponema pallidum, парвовирус человека В19, ВИЧ, вирус Зика и др.), Rubella — краснуха, Cytomegalovirus — ЦМВ и Herpes simplex virus — ВПГ) — полезное мнемоническое правило.
Однако включение панелей серологических тестов TORCH в стандарт обследования для всех беременных не рекомендуется, поскольку наличие АТл IgG к возбудителю из группы TORCH у матери указывает на перенесенную инфекцию, но не позволяет установить, произошло ли инфицирование во время беременности. Определение у беременной титров IgM к определенным возбудителям имеет только умеренную чувствительность, и «-» результат не может использоваться для исключения инфекции.
В некоторых случаях можно получить образец крови плода с помощью кордоцентеза и проанализировать наличие общих и патоген-специфичных IgM, выполнить ПЦР или посевы. Общая концентрация IgM является полезным скрининговым тестом, поскольку в норме уровень IgM у плода составляет <5 мг/дл, и поэтому любое повышение общей концентрации IgM может указывать на наличие инфекции.
Положительный тест на патоген-специфические IgM с высокой долей вероятности указывает на инфекцию, но «-» тест не исключает наличие возбудителя как причины фетопатии. Также можно взять амниотическую жидкость и направить ее на ПЦР или посев. Наличие ЦМВ, Т. gondii или парвовируса человека В19 в околоплодных водах указывает на вероятность инфицирования плода, но не позволяет определить тяжесть заболевания.
Несмотря на то, что ВПГ включен в аббревиатуру TORCH, он редко выделяется из околоплодных вод и редко передается через плаценту от матери к плоду. Также можно взять образец крови плода для определения IgM к парвовирусу человека В19 и проведения ПЦР.
2. Новорожденный. При подозрении на врожденную инфекцию на основании клинических признаков необходимо выполнить ОАК с определением лейкоцитарной формулы и подсчетом тромбоцитов, а также измерить уровень трансаминаз и общего/прямого билирубина. Дополнительные исследования могут включать осмотр глазного дна с расширенным зрачком, акустические стволовые вызванные потенциалы при «-» результате слухового скрининга и визуализацию ЦНС. М.б. информативно патогист. исследование плаценты (при наличии возможности). Консультация специалиста по инфекционным заболеваниям очень важна для планирования обследования.
Титры АТл к определенным возбудителям в крови новорожденного часто трудно интерпретировать, потому что плод получает IgG от матери трансплацентарным путем, и «+» результат теста может отражать инфекцию, ранее перенесенную матерью, а не инфекцию новорожденного. Титры АТл IgM к определенным возбудителям в крови новорожденного имеют высокую специфичность и лишь умеренную чувствительность; «-» результат нельзя использовать для исключения инфекции.
Парные титры АТл IgG у матери и у плода-новорожденного, в которых наблюдаются более высокие или нарастающие АТл IgG у ребенка, позволяют диагностировать некоторые врожденные инфекции (напр., сифилис). Общие IgM и IgA в пуповинной крови не переносятся активно через плаценту к плоду и не являются специфическими для в/утробной инфекции.
Вирусологическое исследование долгое время считалось стандартом для выявления ЦМВ и др. вирусных инфекций, но ПЦР чувствительна, специфична и в настоящее время широко применяется. Лаборатория серологических исследований токсоплазмоза Медицинского фонда Пало-Альто (PAMF-TSL; Пало-Альто, Калифорния) предлагает специализированные тесты и консультации врачей-специалистов для помощи в диагностике врожденного токсоплазмоза.
При наличии опасений относительно врожденной инфекции вирусом Зика, медработники должны обратиться к Рекомендациям CDC по тестированию инфекции, вызванной вирусом Зика, в лабораториях США для получения информации о правильном взятии и отправке соответствующих лабораторных анализов у матери, новорожденного, из ткани плаценты и пуповины. В настоящее время рекомендуется тестирование на вирус Зика с помощью ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени и ИФА на IgM в образцах мочи и сыворотки крови новорожденных. Однако самый надежный метод тестирования еще не установлен.
В эндемичных регионах это обследование следует проводить в течение 2 дней после родов, поскольку при более позднем обследовании сложно отличить врожденную инфекцию от постнатальной.
г) Специфические возбудители. Важные врожденные инфекции включают не только возбудителей из группы TORCH. Ниже приводится перечень микроорганизмов, которые могут передаваться через плаценту, они все описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
