1. Заболеваемость и эпидемиология
2. Ранние и поздние инфекции новорожденных
3. Патогенез
4. Клиника
5. Лабораторные показатели
6. Общий подход к лечению
7. Профилактика
8. Список литературы и применяемых сокращений

P.S. * Соответствует КР РФ Конъюнктивит. 2021, КР РФ по ведению новорожденных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (проект) 2016, КР РФ Сепсис у детей (проект) 2021.

Инфекции у новорожденных часто классифицируют по времени их появления относительно рождения и выделяют врожденные, перинатальные, ранние и поздние неонатальные инфекционные заболевания. Это клинически полезные обозначения, потому что механизмы инфекции, этиология и исходы различны на каждой стадии. Врожденная инфекция означает, что возбудитель — вирус или др. небактериальный микроорганизм — был получен в/утробно.

Такие инфекции часто связаны с повреждением развивающихся органов. Перинатальная инфекция указывает, что заражение произошло во время родов. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию в перинатальном периоде, включают как бактерии, так и вирусы; некоторые из которых способны стать причиной и врожденной инфекции, но в перинатальном периоде симптомы и признаки часто др. Инфекция с ранним началом развивается в первую неделю жизни новорожденного и, как правило, является следствием заражения в перинатальном периоде. Инфекция с поздним началом возникает в период между 7 и 30 днями жизни; возбудителями м.б. бактерии, вирусы или др. микроорганизмы, которыми ребенок обычно заражается в послеродовом периоде.

В/больничные инфекции обычно развиваются после первой недели жизни ребенка.

Новорожденные имеют > предрасположенность к инвазивным инфекционным заболеваниям из-за отсутствия полностью эффективного врожденного иммунитета (рис. 1). Ослабленный иммунный ответ часто → минимальные или неспецифические клинические проявления, а эффективное лечение требует внимательного отношения к малозаметным признакам инфекции.

По сравнению с младенцами более старшего возраста, новорожденных часто лечат эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Недоношенные дети особенно восприимчивы к инфекциям из-за незрелого врожденного иммунитета и слабой барьерной защиты, а также из-за длительного пребывания в больницах.

а) Заболеваемость и эпидемиология. Несмотря на успехи в области акушерской и неонатальной медицинской помощи (МП), инфекции остаются частой и важной причиной заболеваемости и смертности в неонатальном периоде и младенческом возрасте. До 10% младенцев переносят инфекционные заболевания в первый месяц жизни. Инфекции новорожденных чаще встречаются в районах с ограниченным доступом к ресурсам 30, чем в районах с хорошо развитой инфраструктурой МП.

Общая частота неонатального сепсиса составляет 1-5:1000 живорождений. Расчетные показатели заболеваемости зависят от определения случая заболевания и исследуемой популяции. В 2013 г. во всем мире неонатальный сепсис и др. тяжелые инфекции стали причиной 430 000 смертей новорожденных, что составляет 15% всех летальных исходов в неонатальном периоде.

Ряд бактериальных и небактериальных возбудителей может стать причиной инфекции у новорожденных во в/утробном или послеродовом периоде. ВПГ, ВИЧ, HBV, HCV и туберкулезная палочка могут приводить к трансплацентарной инфекции, но чаще всего заражение этими возбудителями происходит во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути (ВИЧ, ВПГ, HBV) или в послеродовом периоде, в результате контакта с инфицированной матерью или лицом, осуществляющим уход (туберкулезная палочка), либо через инфицированное грудное молоко (ВИЧ) (рис. 2 и табл. 2).

Любой микроорганизм, обитающий в МПС или в нижних отделах ЖКТ, может вызвать интранатальную и послеродовую инфекцию. Самыми распространенными бактериальными возбудителями являются стрептококки группы В, Escherichia coli и Klebsiella spp. Salmonella spp. (является частыми причинами гр/о сепсиса в развивающихся странах); менее распространенные причины бактериальной инфекции в США — Citrobacter, энтерококки, гонококки, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Среди вирусов самыми частыми возбудителями инфекции у новорожденных являются ЦМВ, ВПГ, энтеровирусы и ВИЧ (табл. 2).

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, приобретенную во время родов, включают стрептококки группы В, гр/о кишечные аэробы, L. monocytogenes, микоплазмы, обитающие в половых путях, Chlamydia trachomatis, ЦМВ, ВПГ и Candida spp. (табл. 3).

Самыми частыми бактериальными причинами менингита новорожденных являются стрептококки группы В, Е. coli и L. monocytogenes. S. pneumoniae, др. стрептококки, нетипируемые Н. influenzae, как коагулазо«+», так и коагулазо«-» стафилококки, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum и Mycobacterium tuberculosis с поражением ЦНС также могут вызывать менингит.

б) Ранние и поздние инфекции новорожденных. Термины «инфекция с ранним началом» и «инфекция с поздним началом» относятся к разному времени начала инфекции в неонатальном периоде. «Инфекция с ранним началом», в т.ч. ранний сепсис определяется как появление симптомов до 7-дневного возраста, хотя некоторые эксперты ограничивают это определение инфекциями, возникающими в первые 72 ч жизни. «Инфекция с поздним началом», в т.ч. поздний сепсис обычно определяется как появление симптомов в возрасте >7 дней. Инфекции с ранним началом передаются пренатально или во время родов (вертикальная передача от матери ребенку). Поздние инфекции развиваются после родов и вызваны микроорганизмами, приобретенными в больнице или в амбулаторных условиях.

Возраст начала заболевания зависит от времени контакта с возбудителем и вирулентности микроорганизма.

Также возможны инфекции с очень поздним началом (начало в возрасте >1 мес), особенно у недоношенных детей с ОНМТ при рождении или доношенных детей, нуждающихся в длительной интенсивной терапии новорожденных.

Заболеваемость неонатальным бактериальным сепсисом составляет 1-4:1000 живорождений, с географическими различиями и изменениями с течением времени. Исследования показывают, что доношенные младенцы мужского пола чаще заболевают сепсисом, чем доношенные девочки. Эти половые различия < выражены у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении (МТР). Частота эпизодов неонатального сепсиса значительно ↑ у детей с НМТ при наличии хориоамнионита у матери, врожденных дефектов иммунной системы, мутаций генов, участвующих в регуляции врожденной иммунной системы, асплении, галактоземии (Е. coli) и ВПР, приводящих к высокой инфицирующей дозе (напр., обструктивная уропатия).

Данные Сети неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития имени Юнис Кеннеди Шрайвер (Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) позволили документально описать частоту раннего сепсиса среди почти 400000 живорожденных детей в центрах Сети. Общая частота раннего сепсиса составила среди живорожденных 0,98:1000, причем показатели обратно пропорционален МТР: 401-1500 г у 10,96:1000; 1501-2500 г у 1,38:1000; и >2500 г у 0,57:1000 (табл. 4).

Заболеваемость менингитом у новорожденных составляет 0,2-0,4:1000 живорожденных детей, и эти показатели >у недоношенных. Бактериальный менингит м.б. связан с сепсисом или возникать как местная инфекция мозговых оболочек. До 1/3 младенцев с ОНМТ и поздним менингитом имеют «-» результаты посева крови. Несоответствие между результатами посева крови и СМЖ указывает на то, что фактическая частота менингита м.б. > среди детей с ОНМТ при рождении и подчеркивает необходимость посева СМЖ у детей с ОНМТ при подозрении на поздний сепсис и у всех детей с «+» результатами посева крови. Большинство новорожденных с сепсисом в 1-й день жизни имеют «+» результаты посева крови; анализ СМЖ обычно откладывают до стабилизации кардиореспираторного статуса (шок, ДН).

в) Патогенез:

1. Ранние инфекции. В большинстве случаев плод или новорожденный не подвергается воздействию потенциально патогенных бактерий до тех пор, пока плодные оболочки не разорвутся, и ребенок не пройдет через родовые пути и/или не попадет во внематочную среду. Родовые пути человека заселены аэробными и анаэробными микроорганизмами, что может → к восходящей амниотической инфекции и/или колонизации новорожденного при рождении. Вертикальная передача бактерий, инфицирующих околоплодные воды и вагинальный канал, может происходить в/утробно или более часто — во время родов и родоразрешения (рис. 3).

Хориоамнионит возникает в результате микробной инвазии в околоплодные воды, часто в результате длительного нарушения целостности хориоамниотической оболочки. Амниотическая инфекция также может развиваться без явного повреждения плодных оболочек или при относительно недавнем их разрыве. Термин «хориоамнионит» относится к клиническому синдрому в/утробной инфекции, который включает лихорадку у матери с местными или системными признаками хориоамнионита или без них (болезненность матки, зловонные выделения из влагалища или околоплодные воды, лейкоцитоз у матери, тахикардию у матери и/или плода).

Хориоамнионит также может протекать бессимптомно, диагностироваться только на основании анализа околоплодных вод или патогист. исследования плаценты. Частота гист. диагноза хориоамнионита обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении (рис. 4) и напрямую связана с продолжительностью нарушения целостности плодных оболочек (безводного периода).

Ранее считалось, что хориоамнионит является результатом инфицирования околоплодных вод, но в настоящее время его лучше определять термином «в/утробное воспаление или инфекция при рождении (три «I» — intrauterine inflammation or infection at birth). ДК включают тахикардию у плода, лейкоцитоз у матери (>15000 кл в отсутствие назначения ГКС), гнойные выделения из наружного зева, биохимические или микробиологические изменения околоплодных вод, соответствующие инфекции, и лихорадку (>39,0 °С/102,2 °F).

Разрыв плодных оболочек >24 ч когда-то считался длительным, поскольку микроскопические доказательства воспаления оболочек всегда присутствуют, если продолжительность безводного периода >24 ч. Однако частота ранней инфекции, вызванной стрептококками группы В, значительно ↑ через 18 ч после нарушения целостности плодных оболочек; 18 ч — подходящее пороговое значение для ↑ риска инфекции у новорожденных.

Бактериальная колонизация не всегда приводит к заболеванию. Факторы, влияющие на то, у какого из колонизированных младенцев разовьется инфекция, не совсем понятны, но включают недоношенность, наличие основного заболевания, инвазивные процедуры, инфицирующую дозу, вирулентность возбудителя, генетическую предрасположенность, активность врожденной иммунной системы, реакцию организма и трансплацентарные материнские АТл (рис. 5). Аспирация или проглатывание бактерий из околоплодных вод может стать причиной врожденной пневмонии или системной инфекции, причем ее признаки становятся заметными еще до родов (дистресс-синдром плода, тахикардия), во время родов (затруднения дыхания, РДС, шок) или после латентного периода продолжительностью несколько часов (нарушения дыхания, шок). Аспирация или проглатывание бактерий во время родов может спровоцировать развитие инфекции через 1-2 дня.

Реанимация при рождении, особенно если она включает эндотрахеальную интубацию и/или установку катетера в пупочный сосуд, связана с высоким риском бактериальной инфекции. Объяснения включают наличие инфекции в момент рождения или заражение во время инвазивных процедур, связанных с реанимацией.

2. Поздние инфекции. После рождения новорожденные контактируют с микроорганизмами в отделении интенсивной терапии новорожденных, в детском отделении или в амбулаторных условиях (включая семью). Возбудители послеродовых инфекций могут передаваться при прямом контакте с персоналом больницы, матерью или др. членами семьи; из грудного молока (ВИЧ, ЦМВ); или от неодушевленных предметов, таких как контаминированное оборудование. Самым частым источником послеродовых инфекций у госпитализированных новорожденных является контаминация рук медицинского персонала, что подчеркивает важность правильного мытья рук.

Большинство случаев менингита возникают в результате гематогенной диссеминации. Реже менингит развивается в результате прямого распространения инфекции при контаминации открытых дефектов нервной трубки, врожденных свищевых ходов или проникающих ран в результате взятия образцов кожи черепа плода или установки внутренних фетальных ЭКГ-мониторов. Осложнения менингита, которые чаще возникают у новорожденных, чем у детей старшего возраста, включают формирование абсцесса ГМ, вентрикулит, септический инфаркт, гидроцефалию и субдуральный выпот. Метаболические факторы, включая гипоксию, ацидоз, гипотермию и наследственные метаболические нарушения (напр, галактоземию), вероятно, будут способствовать риску и тяжелому течению сепсиса новорожденных.

3. Инфекция у недоношенных детей. Самым важным неонатальным фактором, предрасполагающим к инфекции, является недоношенность или НМТ. У недоношенных детей с низкой МТР частота развития инфекций в 3-10 раз >, чем у доношенных детей с нормальной МТ. Возможные объяснения: (1) инфекция половых путей матери считается важной причиной преждевременных родов с повышенным риском вертикальной передачи возбудителя новорожденному; (2) частота интраамниотической инфекции обратно пропорциональна гестационному возрасту (см. рис. 1 и 5); (3) у недоношенных детей доказана иммунная дисфункция; и (4) недоношенным детям часто требуется длительный в/в доступ, эндотрахеальная интубация или др. инвазивные процедуры, которые создают входные ворота инфекции или нарушают барьерные механизмы и механизмы эрадикации, что подвергает пациентов из этой группы постоянному риску в/больничных инфекций.

г) Клинические проявления. Анамнез матери позволяет получить важную информацию о контакте с инфекционными больными, бактериальной колонизации, иммунитете (естественном и приобретенном) и акушерских факторах риска (недоношенность, длительный безводный период, хориоамнионит). Признаки и симптомы у новорожденного часто незаметны и неспецифичны. Нестабильность ТТ, тахипноэ, вялость и отказ от еды — частые начальные признаки, которые должны вызывать подозрение на системную или очаговую инфекцию (табл. 5).

1. Бактериальный сепсис. У новорожденных с бактериальным сепсисом м.б. как неспецифические проявления, так и локальные признаки инфекции (табл. 5), включая нестабильность ТТ, артериальную гипотензию, плохую перфузию с бледностью и мраморной окраской кожи, метаболический ацидоз, тахикардию или брадикардию, апноэ, нарушения дыхания, кряхтящее дыхание, цианоз, беспокойство, сонливость, судороги, пищевую непереносимость, вздутие живота, желтуху, петехии, пурпуру и кровотечение. В табл. 6 перечислены международные критерии бактериального сепсиса, представленные ВОЗ.

Начальные проявления могут включать лишь ограниченную симптоматику и только одну систему, напр, только апноэ или тахипноэ с втяжением податливых мест ГК, или тахикардию; в др. случаях возможно фульминантное катастрофическое течение с полиорганной дисфункцией и шоком. Необходимо динамическое наблюдение, чтобы определить, наросла ли тяжесть симптомов. К более поздним осложнениям сепсиса относятся ДН, легочная гипертензия, СН, шок, почечная недостаточность, дисфункция печени, ОГМ или тромбоз церебральных сосудов, кровоизлияние в надпочечники и/или недостаточность надпочечников, дисфункция костного мозга (нейтропения, тромбоцитопения, анемия) и ДВС.

Разл. неинфекционные состояния могут развиваться вместе с инфекцией у новорожденных или способны затруднить диагностику инфекции. РДС вследствие дефицита сурфактанта может сопутствовать бактериальной пневмонии. Поскольку бактериальный сепсис нередко быстро прогрессирует, врач должен внимательно относиться к признакам и симптомам возможной инфекции, своевременно проводить диагностическое обследование и назначать эмпирическую терапию. ДД многих признаков и симптомов, указывающих на инфекцию, обширна; также следует учитывать неинфекционные заболевания (табл. 7).

2. Синдром системной воспалительной реакции. Клинические проявления инфекции зависят от вирулентности возбудителя и воспалительной реакции организма. Для описания этого уникального процесса инфекции и последующего системного ответа чаще всего используется термин ССВР. Кроме инфекции, ССВР м.б. результатом травмы, геморрагического шока, др. причин ишемии, некротического энтероколита и панкреатита.

У пациентов с ССВР развивается спектр клинических симптомов, отражающих прогрессирующие стадии патологического процесса. У взрослых ССВР определяется наличием 2 или > из следующих признаков: (1) лихорадка или гипотермия, (2) тахикардия, (3) тахипноэ и (4) патологическое количество лейкоцитов или увеличение доли юных форм. У новорожденных и детей ССВР проявляется нестабильностью ТТ, дисфункцией дыхательной системы (нарушение газообмена, гипоксемия, острый РДС), дисфункцией сердца (тахикардия, задержка наполнения капилляров, артериальная гипотензия) и нарушениями перфузии (олигурия, метаболический ацидоз) (табл. 8). Повышенная проницаемость сосудов → утечка жидкости из капилляров в периферические ткани и легкие, что вызывает периферические отеки и отек легких.

ДВС-синдром приводит к более тяжелым случаям. Каскад нарастающих повреждений тканей может стать причиной полиорганной недостаточности и смерти.

3. Нестабильность температуры. Лихорадка или гипотермия м.б. единственным начальным проявлением серьезной инфекции у новорожденных. Однако только у 50% инфицированных новорожденных ТТ повышается >37,8 °C (в подмышечной впадине). Повышенная ТТ у новорожденных не всегда означает инфекцию; она м.б. вызвана высокой температурой окружающей среды, нарушением работы инкубатора или лучистого обогревателя, обезвоживанием, патологией ЦНС, гипертиреозом, семейной дизавтономией или эктодермальной дисплазией. Единичный эпизод повышения ТТ редко связан с инфекцией; лихорадка, сохраняющаяся >1 ч, с большей вероятностью вызвана инфекцией. У большинства младенцев с инфекцией и фебрильной лихорадкой есть и др. признаки инфекции, хотя инфекционный очаг не всегда очевиден.

Острые лихорадочные заболевания, возникающие позже в неонатальном периоде, м.б. вызваны ИМП, менингитом, пневмонией, остеомиелитом или гастроэнтеритом, а также сепсисом, что подчеркивает важность диагностического обследования, которое включает посев крови, посев мочи, люмбальную пункцию и др. исследования в зависимости от показаний. Эти поздние инфекции м.б. вызваны многими возбудителями, включая ВПГ, энтеровирусы, РСВ и бактерии. У недоношенных детей инфекция с большей вероятностью будет сопровождаться гипотермией или нестабильностью ТТ, требующими повышения температуры окружающей среды (инкубатор, обогреватель).

4. Респираторные и сердечно-сосудистые симптомы. Ранние признаки и симптомы пневмонии м.б. неспецифическими, включая отказ от еды, вялость, беспокойство, цианоз, нестабильность ТТ и общее впечатление, что ребенок нездоров. Постепенно нарастают симптомы со стороны органов дыхания: кряхтящее дыхание, тахипноэ, втяжение податливых мест грудной стенки, раздувание крыльев носа, цианоз, апноэ и прогрессирующая ДН. Если младенец недоношенный, признаки прогрессирующего нарушения дыхания могут накладываться на РДС или бронхолегочную дисплазию. У детей, находящихся на ИВЛ, на инфекцию может указывать необходимость в усилении респираторной поддержки. Несмотря на то, что при неонатальном сепсисе часто наблюдается тахикардия, это неспецифический признак. Также возможна брадикардия.

Плохая перфузия и артериальная гипотензия являются более чувствительными показателями сепсиса, но, как правило, развиваются позднее. По данным проспективного национального исследования в рамках эпидемиологического надзора, 40% новорожденных с сепсисом требовалось восполнение ОЦК, а 29% нуждались в вазопрессорной поддержке.

Признаки пневмонии при физикальном обследовании, такие как притупление перкуторного звука, изменение дыхательных шумов и наличие сухих или влажных хрипов, очень трудно определить у новорожденного. РОГК позволяют выявить новые инфильтраты или выпот, но, если у новорожденного есть РДС или бронхолегочная дисплазия, очень трудно определить, отражают ли эти рентгенологические изменения новый процесс или ухудшение основного заболевания.

Динамика прогрессирования пневмонии у новорожденных м.б. различной. Фульминантная инфекция чаще всего связана с пиогенными микроорганизмами, такими как гемолитический стрептококк группы В. Заболевание может развиться в первые часы или дни жизни, при этом у младенца часто возникает быстро прогрессирующий циркуляторный коллапс и ДН. При пневмонии с ранним началом у недоношенных детей клиническое течение и РОГК м.б. неотличимы от пациентов с тяжелым РДС.

В отличие от быстрого прогрессирования пневмонии, вызванной пиогенными микроорганизмами, при небактериальной инфекции может наблюдаться индолентное течение. Началу могут предшествовать симптомы со стороны ВДП или конъюнктивит. Возможен непродуктивный кашель, а степень нарушения дыхания м.б. различной. Лихорадка обычно отсутствует или субфебрильная, а при РОГК обнаруживается очаговый или диффузный интерстициальный пневмонит или гиперинфляция. Возбудителями, как правило, оказываются Chlamydia, trachomatis, ЦМВ, Ureaplasma urealyticum или один из респираторных вирусов. Сообщалось, что риновирус вызывает тяжелые поражения органов дыхания у младенцев, особенно у недоношенных. Pneumocystis (carinii) jiroveci имел важное значение в прошлом, но его этиологическая роль в настоящее время вызывает сомнения, за исключением новорожденных, инфицированных ВИЧ.

5. Конъюнктивит. Инфекция конъюнктивы встречается относительно часто и м.б. вызвана множеством микроорганизмов. Симптомы включают периорбитальный отек, инъекцию конъюнктивы и гнойное отделяемое. Самые частые возбудители — Chlamydia, trachomatis и Neisseria gonorrhea; иногда обнаруживаются др гр/п и гр/о возбудители. Pseudomonas aeruginosa является важной причиной конъюнктивита у госпитализированных младенцев с ОНМТ при рождении; при этом инфекция конъюнктивы м.б. предшественником инвазивного заболевания. Иногда наблюдаются вирусные инфекции (например ВПГ, аденовирус). Распознавание инфекции ВПГ важно для предотвращения повреждения роговицы и системного распространения.

6. Инфекция кожи и мягких тканей. Кожные проявления инфекции включают омфалит, целлюлит, мастит и п/к абсцессы. Пустулы, вероятно, указывают на наличие стафилококковой инфекции, но их следует дифференцировать от везикулярной сыпи при инфекции ВПГ. Стафилококковый пустулез приводит к более крупным пустулам диаметром 1 мм, которые часто разбросаны в околопупочной области, тогда как инфекция ВПГ нередко проявляется в виде крошечных пузырьков, которые появляются волнами, часто на волосистой части кожи головы. Гангренозная эктима указывает на инфицирование Pseudomonas spp. и встречается редко, за исключением младенцев с ОНМТ при рождении. Наличие небольших папул оранжево-розового цвета указывает на инфекцию Listeria monocytogenes.

Поражения слизистой оболочки характерны для инфекции, вызванной Candida spp.. Петехии и пурпура м.б. результатом системной вирусной или бактериальной инфекции.

7. Омфалит. Омфалит — это инфекция новорожденных, возникающая в результате несоблюдения правил гигиены при уходе за пуповиной, что продолжает оставаться проблемой, особенно в развивающихся странах. Культя пуповины колонизируется бактериями из половых путей матери и окружающей среды. Некротическая ткань пуповины — благоприятная среда для роста бактерий. Омфалит может оставаться локальной инфекцией или распространяться на брюшную стенку, брюшину, пупочные или портальные сосуды, а также в печень. У младенцев с омфалитом иногда развивается целлюлит брюшной стенки или некротический фасциит с сопутствующим сепсисом и высокой смертностью. Чтобы избежать серьезных осложнений, необходима своевременная диагностика и лечение. Самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus и гр/о микроорганизмы.

8. Столбняк. Столбняк новорожденных остается серьезной проблемой в странах с ограниченными ресурсами. Он развивается в результате несоблюдения правил гигиены в родах и при уходе за пуповиной у ребенка, рожденного от матери, которая не вакцинирована против столбняка. Для определения случая столбняка новорожденных при эпидемиологическом надзоре требуется способность новорожденного сосать при рождении и в первые несколько дней жизни с последующей утратой сосательных навыков. Столбняк новорожденных обычно возникает у младенцев через 5-7 дней после рождения (диапазон: 3-24 дня) и проявляется затрудненным глотанием, спазмами, скованностью, судорогами и смертью. Бронхопневмония, предположительно возникающая в результате аспирации, является частым осложнением и причиной смерти.

Столбняк новорожденных можно предотвратить с помощью вакцинации матерей до или во время беременности, а также с помощью соблюдения правил гигиены в родах, стерильного перерезания пуповины и правильного ухода за пуповиной после родов.

д) Лабораторные показатели. Анамнез матери и клиническая картина у младенца должны служить ориентирами для диагностического обследования (табл. 9). Кроме того, признаки системной инфекции у новорожденных м.б. незаметными, поэтому лабораторные исследования играют особенно важную роль в диагностике. Проводят микробиологическое и цитологическое исследование крови и мочи. СМЖ — стандартный посев с окрашиванием по Граму, подсчет клеток с определением лейкоцитарной формулы и определение концентрации белка и глюкозы. Для тестирования на ВПГ часто берут мазки с поверхностей, кровь и СМЖ. За исключением посева и прицельного определения возбудителей, ни один лабораторный тест не является полностью надежным для диагностики инвазивной инфекции у новорожденного. ОАК может показать ↑ или ↓ количество лейкоцитов, часто со сдвигом в сторону более юных форм.

Тромбоцитопения может наблюдаться при системной бактериальной или вирусной инфекции. Возможна гипонатриемия, ацидоз и др. электролитные нарушения. Гипербилирубинемия — неспецифический признак, но может указывать на системную инфекцию. Повышенные уровни трансаминаз в сыворотке крови м.б. признаком системной инфекции ВПГ или энтеровируса.

Разл. биомаркеры сыворотки крови были изучены в отношении их способности идентифицировать младенцев с серьезной бактериальной инфекцией. Определение отношения незрелых фагоцитов к общему количеству фагоцитов (>0,2) имеет лучшую чувствительность среди нейтрофильных индексов для прогнозирования неонатального сепсиса. После периода новорожденности СРБ и прокальцитонин в сыворотке крови показали оправданную чувствительность и специфичность для серьезной бактериальной инфекции. У новорожденных можно контролировать СРБ, чтобы оценить ответ на терапию. Значение этих биомаркеров в первичной диагностике сепсиса в период новорожденности еще предстоит уточнить, равно как и их ценность для определения оптимальной продолжительности эмпирической терапии у младенцев с «-» посевами.

У младенцев с инфекцией ↑ содержание цитокинов (как провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-6 и ФНО-α, так и противовоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-4 и ИЛ-10), хемокинов и др биомаркеров. Повышение уровня амилоида А в сыворотке крови и АГн кл. поверхности CD64 также имеет высокую чувствительность для выявления младенцев с сепсисом. РОГК обычно не показана младенцам без признаков респираторной инфекции.

В табл. 9 и 10 перечислены клинические признаки и лабораторные показатели, которые полезны при диагностике неонатальной инфекции или сепсиса.

е) Общий подход к лечению. При отсутствии специфических признаков очаговой инфекции терапия предполагаемой инфекции у новорожденных часто является эмпирической и назначается на основании лихорадки или гипотермии, вялости, беспокойства или эпизодов апноэ. Выбирают АБ с охватом микроорганизмов, обычно вызывающих неонатальный сепсис, включая стрептококки группы В, гр/о микроорганизмы, листерии и энтерококки. Поскольку два последних возбудителя по своей природе устойчивы к цефалоспоринам, в эмпирическое лечение младенцев с предполагаемой неонатальной инфекцией обычно включают ампициллин (табл. 11).

Эмпирическая схема лечения подозреваемого раннего сепсиса у доношенных или слегка недоношенных новорожденных включает ампициллин в/в в 150 мг/кг Q12H и гентамицин в/в 4 мг/кг Q24H. Это уже давно является стандартной схемой лечения сепсиса с ранним началом и обеспечивает защиту от самых распространенных возбудителей, преимущественно стрептококка группы В и гр/о микроорганизмов. Эти ЛП можно заменить на [ампициллин + цефотаксим] (при наличии) или [ампициллин + цефепим], если инфекция у пациента появилась после выписки из детского отделения или при подозрении на инфекцию, вызванной устойчивой к ампициллину Escherichia coli. Цефтриаксон м.б. назначен недоношенным детям в возрасте >41 нед после зачатия; его можно применять у доношенных детей, если они не получают кальций в/в или не страдают гипербилирубинемией.

Существует риск, что эта схема лечения м.б. связана с > высокими показателями смертности у пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных по сравнению с ампициллином и гентамицином. Изменения стандартной схемы лечения м.б. целесообразны в некоторых ситуациях, напр, при подозрении на инфекцию Staphylococcus aureus (в этом случае ампициллин м.б. заменен ванкомицином), а также в учреждениях, где преобладают инфекции, вызванные устойчивыми к указанным АБ бактериями.

Инфекция, вызванная ВПГ, может протекать без кожных признаков, при отсутствии инфекции в анамнезе матери и у матерей, получающих супрессивную противовирусную терапию. Следовательно, ведение больного новорожденного требует высокой клинической настороженности в отношении инфекции ВПГ. Берут мазки с поверхностей, кровь и СМЖ для посева на ВПГ или ПЦР, и часто рекомендуется эмпирический прием ацикловира, пока результаты этих исследований не получены.

Системная инфекция, вызванная Candida spp. является проблемой у госпитализированных детей, особенно у младенцев с ОНМТР, ЦБК и предшествующим применением АБ. Эмпирическая терапия грибковой инфекции, как правило, не рекомендуется, кроме случаев неэффективности АБ широкого спектра действия.

Окончательная терапия основана на результатах определения АБ-чувствительности возбудителя. Практически во всех случаях выбирается АБ с наименее широким спектром действия и активностью против выявленного микроорганизма. Продолжительность терапии зависит от возбудителя и локализации инфекции. У новорожденных с сепсисом, подтвержденным результатами посева, обычная продолжительность курса терапии составляет 10 дней. Более длительные курсы лечения могут потребоваться, если выявлен специфический очаг инфекции (напр, менингит, остеомиелит, септический артрит). АБТ следует корректировать в зависимости от профиля чувствительности выделенного возбудителя. У младенцев с «-» посевом крови, но с клинической картиной, указывающей на системную инфекцию, АБТ можно продлить в общей сложности на 5-10 дней.

Сепсис у этих младенцев маловероятен, если их самочувствие остается хорошим, а посев крови — стерильным через 48 ч. Эмпирическую терапию АБ у таких новорожденных следует прекратить через 48 ч.

ж) Профилактика. АБ во время родов используются для ↓ риска вертикальной передачи стрептококка группы В (табл. 12), а также для ↓ осложнений у новорожденных, связанных с преждевременными родами и преждевременным излитием околоплодных вод. С введением селективной АБ-профилактики во время родов для предотвращения перинатальной передачи стрептококка группы В частота ранней неонатальной инфекции в США, связанной с этим возбудителем, ↓ с 1,7:1000 живорождений до 0,25:1000. АБ-профилактика во время родов не ↓ частоту поздней инфекции, связанной со стрептококком группы В, и не влияет на частоту инфицирования др. возбудителями.

Обеспокоенность вызывает возможное ↑ частоты гр/о инфекций (особенно Escherichia coli) у новорожденных с ОНМТ и, возможно, у доношенных детей, несмотря на ↓ частоты раннего стрептококк (группы BJ-ассоциированного сепсиса с помощью АБ-профилактики во время родов.

Интенсивная АБ-терапия во время родов при подозрении на хориоамнионит у матери, наряду с быстрым родоразрешением, ↓ риск раннего неонатального сепсиса. Вертикальная передача стрептокококка группы В и частота ранней инфекции стрептококком группы В значительно ↓ за счет селективной АБ-профилактики во время родов. В настоящее время изучается ряд возможных вакцин против стрептококком группы В. Неонатальную инфекцию, вызванную хламидиями, можно предотвратить с помощью выявления и лечения инфицированных беременных. Передача ВИЧ от матери ребенку значительно ↓ благодаря антиретровирусной терапии матери во время беременности, родов и родоразрешения путем кесарева сечения до разрыва плодных оболочек, а также с помощью проведения APT ребенку после рождения.

Профилактика врожденных и перинатальных инфекций в первую очередь направлена на охрану здоровья матери. CDC рекомендуют следующие скрининговые тесты и лечение при наличии показаний:

1. Всем беременным следует предложить добровольное и конфиденциальное тестирование на ВИЧ при первом визите для ведения беременности, как можно раньше после наступления беременности. Скрининг на ВИЧ должен быть частью стандартного пренатального обследования, если мать не отказывается от тестирования (отказ от скрининга). Для женщин с высоким риском инфицирования во время беременности (несколько половых партнеров или ИППП во время беременности, в/в употребление наркотиков, ВИЧ-инфицированные партнеры) рекомендуется повторное тестирование в III триместре. Экспресс-тест на ВИЧ показан любой роженице с неподтвержденным ВИЧ-статусом, если она не отказывается от тестирования.

2. Серологический тест на сифилис следует проводить всем беременным при первом визите для ведения беременности. Повторные обследования в начале III триместра и во время родов рекомендуются женщинам, у которых результаты тестов на сифилис в I триместре были «+», а также тем, у кого есть высокий риск инфицирования во время беременности. Младенцев нельзя выписывать из больницы, если статус сифилиса у матери не был определен хотя бы один раз во время беременности и, предпочтительно, еще раз во время родов.

3. Серологический анализ на поверхностный АГн HBV (HBsAg) следует проводить при первом визите для ведения беременности, даже если женщина ранее была вакцинирована или выполняла этот анализ. Женщины, не прошедшие пренатальный скрининг, беременные с высоким риском инфицирования (несколько половых партнеров, в/в употребление наркотиков, HBsAg-«+» половой партнер), а также женщины с клиническим гепатитом должны пройти повторное обследование во время родов.

4. Посев отделяемого половых путей матери на Chlamydia trachomatis должен быть выполнен при первом визите для ведения беременности. Молодые женщины (<25 лет) и женщины с повышенным риском инфицирования (новый партнер или несколько партнеров во время беременности) должны пройти повторное тестирование в течение III триместра.

5. Посев отделяемого половых путей матери на Neisseria gonorrhoeae должен быть выполнен при первом визите для ведения беременности. Пациенты с высоким риском инфицирования должны пройти повторное обследование в III триместре.

6. Все беременные с высоким риском заражения HCV (в/в употребление наркотиков, переливание крови или трансплантация органов до 1992 г.) должны пройти скрининг на АТл к HCV при первом визите для ведения беременности.

7. Данные не поддерживают рутинное исследование на бактериальный вагиноз во время беременности. Для бессимптомных женщин с высоким риском преждевременных родов можно оценить необходимость такого тестирования. Женщин с симптомами следует обследовать и лечить.

8. CDC рекомендует универсальный скрининг на ректовагинальную колонизацию стрептококком группы В у всех беременных на сроках 35-37 нед, а также основанный на скрининге подход к селективной АБ-профилактике против стрептококка группы В во время родов (табл. 12).

- Также рекомендуем "Внутрибольничные инфекции у новорожденных младенцев - кратко с точки зрения педиатрии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.03.2024