Термин шистосомоз (бильгарциоз) охватывает острые и хронические воспалительные заболевания, вызванные заражением человека паразитами Schistosoma spp.. Заболевание обусловлено как системными, так и очаговыми эффектами шистосомной инфекции и последующими иммунными реакциями хозяина, вызванными отложением яиц паразитов в тканях. Для пораженных людей шистосомоз часто является хроническим инвалидизирующим заболеванием.
а) Этиология. Шистосомы — трематоды или сосальщики, паразитирующие в кровотоке. Людей заражают 5 видов шистосом: Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekongi. Люди заражаются при контакте с водой, контаминированной церкариями, свободноживущей инфекционной стадией паразита. Эти подвижные организмы с раздвоенным хвостом появляются из инфицированных улиток и способны проникать через неповрежденную кожу человека.
По мере достижения зрелости взрослые черви мигрируют в определенные анатомические участки, характерные для каждого вида шистосом: взрослые особи S. haematobium обнаруживаются в перивезикальном и периуретеральном венозном сплетении, S. mansoni — в нижних брыжеечных венах, а S. japonicum — в верхних брыжеечных венах. S. intercalatum и S. mekongi обычно обнаруживаются в мезентериальных сосудах. Взрослые черви шистосомы (длиной 1-2 см) приспособлены к в/сосудистому существованию.
Самка сопровождает самца в бороздке, образованной боковыми краями ее тела. При оплодотворении женские черви начинают откладывать яйца в мелких венозных протоках. Яйца трех основных видов шистосом имеют характерные морфологические особенности: S. haematobium имеет терминальный шип, S. mansoni имеет боковой шип, а S. japonicum имеет меньший размер с коротким изогнутым шипом (рис. 1).
Рисунок 1. Яйца обычных трематод человека. По часовой стрелке сверху слева: Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. haematobium, Clonorchis sinensis, Paragonimus westermani и Fasciola hepatica (обратите внимание на частично открытую крышку).
Яйца паразитов вызывают значительную гранулематозную воспалительную реакцию, которая позволяет им пенетрировать ткани хозяина и достигать просвета МВП или кишечника. Они выносятся во внешнюю среду с мочой или фекалиями (в зависимости от вида), где они вылупятся, если попадут в пресную воду. Появляются подвижные мирацидии, заражают определенных промежуточных хозяев пресноводных улиток и делятся бесполым путем. Через 4-12 нед улитки выпускают инфекционные церкарии в загрязненную воду.
б) Эпидемиология. Шистосомоз поражает >300 млн человек во всем мире и подвергает риску >700 млн человек, в первую очередь детей и молодых людей. На долю шистосомоза приходится 3,3 млн лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY; англ. Disability Adjusted Life Year), что делает его вторым по значимости паразитарным заболеванием после малярии. Распространенность увеличивается во многих областях по мере увеличения плотности населения и новых ирригационных проектов, обеспечивающих более широкую среду обитания для улиток-переносчиков.
Люди — главные окончательные хозяева для 5 клинически важных видов шистосом, хотя S. japonicum также является зоонозом, заражающим животных, таких как собаки, крысы, свиньи и крупный рогатый скот. S. haematobium распространены в Африке и на Ближнем Востоке; S. mansoni распространены в Африке, на Ближнем Востоке, в Карибском бассейне и Южной Америке; S. japonicum распространены в Китае, на Филиппинах и в Индонезии, со спорадическими очагами в некоторых частях Юго-Восточной Азии. Остальные 2 вида менее распространены.
S. intercalation встречается в Западной и Центральной Африке, a S. mekongi — только в верхнем течении реки Меконг на Дальнем Востоке.
Передача зависит от загрязнения воды экскрементами человека, наличия определенных промежуточных хозяев улиток, а также характера контакта с водой и социальных привычек населения (рис. 2). Распределение инфекции в эндемичных районах показывает, что распространенность увеличивается с возрастом, достигая пика в возрасте 10-20 лет. Воздействие зараженной воды начинается у детей, живущих в эндемичных районах, в раннем возрасте.
Рисунок 2. Жизненный цикл Schistosoma mansoni, S. haematobium и S. japonicum: A — парные взрослые черви (более крупный самец, окружающий тонкую самку); B — яйца (слева направо, S. haematobium, S. mansoni, S.japonicum); C — мирацидий реснитчатый; D — промежуточные улитки-хозяева (слева направо, Oncomelania, Biomphalaria, Bulinus); E — Cercariae.
Пассивный контакт с водой младенцев (сопровождающих матерей в их повседневных домашних делах) превращается в более активный контакт с водой, когда дети дошкольного и школьного возраста занимаются такими развлекательными мероприятиями, как плавание и ходьба вброд.
Измерение интенсивности инвазии (путем количественного подсчета яиц в моче или кале) показывает, что самые тяжелые глистные нагрузки обнаруживаются у детей школьного и подросткового возраста. Несмотря на то что шистосомоз является наиболее распространенным и наиболее тяжелым заболеванием у детей старшего возраста и молодых людей, которые подвержены максимальному риску его острых и хронических последствий, у детей дошкольного возраста также могут наблюдаться серьезные проявления заболевания.
в) Патогенез. И ранние, и поздние проявления шистосомоза иммунологически опосредованы. Острый шистосомоз, известный как улиточная лихорадка или синдром Катаямы, представляет собой лихорадочное заболевание, которое является иммунокомплексным заболеванием, связанным с ранним инфицированием и откладкой яиц. Основная патология инфекции возникает позже, при хроническом шистосомозе, при котором задержка яиц в тканях хозяина связана с хроническим гранулематозным повреждением. Яйца могут задерживаться в местах отложения (мочевой пузырь, мочеточники, кишечник) или могут переноситься кровотоком в др. органы, чаще всего в печень и реже в легкие и ЦНС.
Ответ хозяина на эти яйца включает как местные, так и системные проявления. Клеточноопосредованный иммунный ответ приводит к гранулемам, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов, которые окружают захваченные яйца и значительно увеличивают степень разрушения ткани. Образование гранулемы в стенке мочевого пузыря и в мочеточниково-пузырном соединении приводит к основным проявлениям шистосомозной гематобии: гематурии, дизурии и обструктивной уропатии. Гранулемы кишечника и печени лежат в основе патологических последствий др. шистосомных инфекций: изъязвлений и фиброза кишечной стенки, гепатоспленомегалии и портальной гипертензии, вызванных пресинусоидальной обструкцией кровотока.
Что касается системного заболевания, антишистосомное воспаление увеличивает циркулирующие уровни про-воспалительных цитокинов, таких как ФНО-α и IL-6, что связано с повышенным уровнем СРВ. Эти ответы связаны с опосредованным гепсидином ингибированием поглощения и использования железа, что приводит к анемии хронического воспаления. Недоедание, связанное с шистосомозом, м.б. результатом аналогичных путей хронического воспаления. Приобретенный частичный защитный иммунитет против шистосомоза был продемонстрирован у некоторых видов животных и может возникать у людей.
г) Клинические проявления. Два основных хронических клинических синдрома возникают из-за инфекции Schistosoma spp.: урогенитальный шистосомоз, вызываемый S. haematobium, и кишечный шистосомоз, вызываемый S. mansoni или S. japonicum. Большинство хронически инфицированных людей испытывают легкие симптомы и могут не обращаться за МП; более серьезные симптомы шистосомоза возникают в основном у инфицированных большим количеством паразитов или инфицированных в течение более длительного периода. В дополнение к органоспецифическим заболеваниям у инфицированных пациентов часто наблюдаются анемия, хроническая боль, диарея, непереносимость ФН и хроническое недоедание, проявляющееся в задержке роста.
Проникновение церкария в кожу человека может привести к папулезной зудящей сыпи, известной как шистосомный дерматит или зуд пловца. Он более выражен у лиц с давним заражением и характеризуется отеком и интенсивными клеточными инфильтратами в дерме и эпидермисе. Может возникнуть острый шистосомоз (синдром Катаямы), особенно у инфицированных большим количеством паразитов через 4-8 нед после заражения; это синдром, похожий на сывороточную болезнь, проявляющийся острым началом лихорадки, кашлем, ознобом, потоотделением, болью в животе, лимфаденопатией, гепа-тоспленомегалией и эозинофилией. Острый шистосомоз обычно возникает у тех, кто впервые попадает в эндемичные районы и кто заражается первичной инфекцией в более старшем возрасте.
Дети с хроническим урогенитальным шистосомозом обычно жалуются на частое мочеиспускание, дизурию и гематурию. Исследование мочи показывает эритроциты, яйца паразитов и иногда эозинофилурию. В эндемичных регионах у >20% инфицированных детей были выявлены патологические поражения МВП средней и тяжелой степени тяжести. Степень заболевания коррелирует с интенсивностью инфекции, но значительная выраженность болезни может наблюдаться даже у легко инфицированных детей. Поздние (запущенные) стадии урогенитального шистосомоза связаны с ХПН, вторичными инфекциями и плоскоклеточной карциномой мочевого пузыря.
Важным осложнением инфекции S. haematobium является шистосомоз женских половых органов. Яйца мигрируют из пузырного сплетения и оседают в женских половых путях, где вызывают гранулематозную воспалительную реакцию, которая может проявляться в виде контактного кровотечения, боли и возможного бесплодия. Симптомы проявляются уже в 10-летнем возрасте, при этом риск передачи ВИЧ возрастает в 3-4 раза. Патогномоничные образования можно визуализировать в шейке матки с помощью фотокольпоскопии. Мужской генитальный шистосомоз также может проявляться гематоспермией, болью и вязкостью спермы.
У детей с хроническим шистосомозом mansoni, japonica, intercalatum или mekongi могут наблюдаться кишечные симптомы; колики в животе и кровавый понос являются наиболее частыми. Однако кишечная фаза может оставаться субклинической, и поздний синдром гепатоспленомегалии, портальной гипертензии, асцита и гематомезиса м.б. первым клиническим проявлением. Заболевание печени вызывается образованием гранулемы и последующим перипортальным фиброзом; не происходит заметного повреждения клеток печени, и функция печени может сохраняться в течение длительного времени. Яйца шистосомы могут попадать в легкие, вызывая легочную гипертензию и легочное сердце. Черви S. japonicum могут мигрировать в сосудистую сеть мозга и вызывать локальные поражения, вызывающие судороги.
Поперечный миелит, сдавление позвоночника и др. поражения ЦНС (менингоэнцефалит) — редкие, но хорошо известные осложнения у детей или молодых людей с острой или хронической инфекцией S. haematobium или S. mansoni.
Хотя рубцевание органов-мишеней является патогномоничным, у пораженных детей также могут наблюдаться стойкие долгосрочные системные эффекты инфекции, в т.ч. замедленный рост, анемия, снижение аэробной способности и когнитивные нарушения.
д) Диагностика. Яйца шистосом обнаруживаются в экскрементах инфицированных людей; для определения бремени инфекции следует использовать количественные методы. Для диагностики инфекции S. haematobium необходимо собрать 10 мл мочи примерно в полдень, время максимального выделения яиц, и профильтровать для микроскопического исследования. Исследование кала методом толстого мазка Като-Каца и обнаружение АГн паразита в сыворотке или моче пациента являются методами выбора для диагностики и количественной оценки др. шистосомных инфекций (S. mansoni и S. japonicum). Уникальные шистосомные АГн, циркулирующие в анодном АГн (САА; англ. Circulating anodic antigen), и циркулирующий катодный АГн (ССА; англ. Circulating cathodic antigen) также м.б. обнаружены в моче или плазме.
е) Лечение. Лечение детей с шистосомозом должно основываться на оценке интенсивности инфекции и степени заболевания. Рекомендуемым лечением шистосомоза является празиквантел (внутрь 40 мг/кг в сутки 2 р/сут 1 день при шистосомозе haematobia, mansoni и intercalatum; внутрь 60 мг/кг в сутки 3 р/сут 1 день при шистосомозе japonica и mekong).
Детям <5 лет с S. mansoni может потребоваться до 60 мг/кг в сутки в течение 1 дня для достижения клиренса. Вторая процедура через 4-6 нед после первого курса может помочь в устранении остаточной инфекции.
ж) Профилактика. Передачу в эндемичных районах можно снизить за счет уменьшения количества паразитов в человеческой популяции. Доступность пероральных одноразовых эффективных химиотерапевтических ЛП может помочь в достижении этой цели. При добавлении к национальным программам борьбы с наркотиками др. меры, такие как улучшение санитарии, противопаразитарное лечение, проводимое при посещении здоровых детей, целенаправленное применение моллюскицидов и вакцинация животных, могут оказаться полезными для разрыва цикла передачи. В конечном итоге борьба с шистосомозом тесно связана с экономическим и социальным развитием.
