а) Этиология. Эхинококкоз (гидатидоз) — широко распространенная серьезная цестодная инфекция человека (рис. 1). Две основные группы видов эхинококков ответственны за различные клинические проявления. Echinococcus granulosus и родственные ему виды вызывают кистозный эхинококкоз, a Echinococcus multilocularis — альвеолярный эхинококкоз. Взрослые паразиты — это маленькие (2-7 мм) ленточные черви с 2-6 сегментами, которые обитают в кишечнике таких животных, как собаки, волки, динго, шакалы, койоты и лисы.
Рисунок 1. Распространение Echinococcus granulosus и кистозного эхинококкоза (гидатидоза) во всем мире, 2009 г.
Собаки заражаются при поедании зараженных внутренностей копытных (Е. granulosus) или мышей (Е. multilocularis). Эти плотоядные животные выделяют яйца со стулом, который загрязняет почву, пастбища и воду, а также их собственный мех. Домашние животные, такие как овцы, козы, крупный рогатый скот и верблюды, глотают яйца комплекса Е. granulosus во время выпаса.
Некоторые виды комплекса Е. granulosus имеют сильватический цикл (в данном контексте — передача возбудителя в дикой природе) с участием диких цервид (животные семейства оленевых), таких как лось и олень. Для Е. multilocularis основными промежуточными хозяевами являются мелкие грызуны.
Люди заражаются при проглатывании яиц при прямом контакте с инфицированными собаками или яиц, находящихся в окружающей среде. В Европе заражение садов экскрементами лисиц является основным фактором риска передачи инфекции. Личинки вылупляются, проникают в кишечник и переносятся по сосудистой или лимфатической системе в печень, легкие и, реже, в кости, почки, ГМ или сердце при инфекции Е. granulosus. Личинки Е. multilocularis поражают почти исключительно печень.
Комплекс Echinococcus granulosus включает несколько признанных видов, ранее организованных в группы генотипов. Это Е. granulosus sensu stricto (G1-G3), Е. equinus (G4), Е. ortleppi (G5) и Е. canadensis (G6-G10). Отдельные виды в составе комплекса Е. granulosus демонстрируют значительные различия не только в генетике, но и в экологии. В то время как Е. granulosus sensu stricto в основном встречается у домашних овец и собак по всему миру, Е. canadensis встречается в сильватическом цикле волк/ лось в Северной Америке и Сибири и был обнаружен у крупного рогатого скота и свиней в Южной Америке.
б) Эпидемиология. Существует вероятность передачи Е. granulosus людям везде, где собаки могут поедать внутренности стадных животных. Кисты были обнаружены у 10% населения северной Кении и западного Китая. Заболевание широко распространено на Ближнем Востоке и в Центральной Азии. В Южной Америке болезнь распространена в пастбищных районах Анд, в пастбищных районах бразильских/аргентинских пампасов и в Уругвае.
Среди развитых стран болезнь регистрируется в Италии, Греции, Португалии, Испании и Австралии, а в Великобритании она вновь проявляется у собак. В Северной Америке передача редко происходит в сильватическом цикле в Арктике, а также в очагах домашнего цикла в овцеводческих районах на западе США.
Передача Е. multilocularis происходит главным образом в Западном Китае, Центральной Европе, Сибири и Турции. В настоящее время передача в арктических регионах Северной Америки является редкостью. Поедание зараженных грызунов собаками или лисами способствует передаче инфекции детям. Отдельные виды, Е. vogeli и Е. oligarthrus, циркулируют, в основном, в сильватическом цикле с участием собак и кошачьих, который вызывает поликистоз в северной части Южной Америки.
в) Патогенез. Паразиты Е. granulosus комплекса часто приобретаются в детстве, но цистам требуется много лет, чтобы они стали достаточно большими и их можно было обнаружить или они смогли бы вызвать симптомы. У детей легкое является частым местом образования кист, тогда как у взрослых до 70% кист развивается в печени. Кисты также могут развиваться в костной системе, МПС, селезенке, подкожных тканях и ГМ. Первичная киста окружена плотной фиброзной капсулой из кл. хозяина. Внутри этой капсулы паразит образует толстый пластинчатый слой консистенции яичного белка всмятку.
Внутри пластинчатого слоя находится тонкий зародышевый слой кл., ответственных за производство тысяч протосколексов, которые остаются прикрепленными к стенке или свободно плавают в жидкости кисты. Внутри капсулы первичной кисты могут развиваться внутренние дочерние кисты меньшего размера. Жидкость в интектной кисте прозрачная, бесцветная и водянистая. Разрыв кисты, который может произойти спонтанно, при травме или во время операции, может приводить к реакциям ГНТ, включая анафилаксию. Протосколексы, попавшие в ткани, также могут развиваться в новые кисты.
Е. multilocularis почти всегда поражает печень. Кисты растут очень медленно и редко встречаются у детей. Вторичные кисты располагаются извне первичной и не имеют единой четко определенной структуры. Т.о., поражения являются инвазивными, и их часто принимают за ЗНО. Кроме того, ткани кисты плохо отделены от тканей хозяина, что затрудняет хирургическое удаление. Вторичные кисты также способны к отдаленному метастатическому распространению. Растущая киста в конечном итоге замещает значительную часть печени и разрушает прилегающие ткани и структуры.
г) Клинические проявления. В печени кисты могут оставаться бессимптомными, могут спонтанно регрессировать или вызывать неспецифические симптомы. Симптоматические кисты могут вызывать увеличение объема живота, гепатомегалию, пальпируемое образование, рвоту или боль в животе. В легких кисты вызывают боль в груди, хронический кашель или кровохарканье. Отхаркиваемая жидкость из разорванных кист легких часто описывается как «соленая». Можно обнаружить избыточные объемы в ГМ и костях. Серьезные осложнения возникают в результате сдавления соседних структур или вытекания содержимого кисты.
Анафилаксия может возникнуть при разрыве кисты или спонтанном разливе, в результате травмы или во время операции. Жидкость кисты может вызвать гиперчувствительный пневмонит после разрыва. Вытекание также может иметь долгосрочные катастрофические последствия, поскольку каждый протосколекс может образовывать новую кисту и заполнять БП или, в редких случаях, плевральную полость. Желтуха при кистозном эхинококкозе встречается редко.
Альвеолярный эхинококкоз может быть диагностирован случайно, но часто разрастающаяся масса может поставить под угрозу билиарную систему и/или ткань печени, вызывая прогрессирующую механическую желтуху и печеночную недостаточность. Симптомы возникают также при расширении внепеченочных очагов.
д) Диагностика. УЗИ — самый ценный инструмент для диагностики и лечения кистозного эхинококка печени. Стандартизованные ВОЗ ультразвуковые критерии для классификации кистозного эхинококкоза печени оказались надежными с точки зрения вариабельности результатов исследований. Стадия УЗИ имеет прямое значение для определения оптимальной терапии (рис. 2).
РОГК часто выявляют характерные округлые образования при эхинококкозе легких (рис. 3).
Рисунок 2. Ультразвуковая классификация кист кистозного эхинококкоза (КЭ). Классификация неофициальной рабочей группы Всемирной организации здравоохранения отличается от классификации группы Гарби и его коллег добавлением стадии «кистозного поражения» (КЛ) (недифференцированной) (не показано) и изменением порядка СЕ типов 2 и 3. Переходный СЕ3 кисты могут быть дифференцированы на СЕ3а (с отделенной эндоцистой) и СЕ3b (преимущественно твердые с дочерними везикулами). СЕ1 и СЕ3а — кисты на ранней стадии, а СЕ4 и СЕ5 — на поздних стадиях.
Рисунок 3. Серийные рентгенограммы органов грудной клетки молодой кенийской женщины с двусторонней эхинококковой кистой. Через 2 мес терапии албендазолом внезапный разрыв правой кисты был связан с массивной аспирацией и острым респираторным расстройством
Альвеолярный эхинококкоз напоминает диффузную солидную опухоль. Результаты КТ аналогичны результатам УЗИ и иногда могут быть полезны для ДД альвеолярного эхинококкоза от кистозного эхинококкоза в географических регионах, где встречается и то и другое (рис. 4). КТ или МРТ также важны при планировании хирургического вмешательства.
Серологические исследования используются для подтверждения диагноза кистозного эхинококкоза. Однако в большинстве доступных тестов на обнаружение АТл используются АГн неочищенной эхинококковой жидкости, которые включают эпитопы, перекрестно реагирующие с другими гельминтами. Сообщалось также о перекрестной реакции при др. неинфекционных заболеваниях. Кроме того, у некоторых детей с активным кистозным эхинококкозом может отсутствовать определяемый уровень циркулирующий специфических АТл.
ЧС ИФА (50-100/40-100%) для диагностики кистозного эхинококкоза варьируется в зависимости от используемого АГн и стадии кисты, местоположения, количества и жизнеспособности. Чувствительность выше при заболеваниях печени или костей, но частота л/о-результатов может составлять >50% при инфекциях легких или ЦНС.
е) Дифференциальный диагноз. Доброкачественные кисты печени являются обычным явлением, но их можно отличить от кистозного эхинококкоза по отсутствию отчетливой трехслойной стенки, внутренних мембран и эхинококкоза. Плотность бактериальных абсцессов печени отличается от водянистой кистозной жидкости, характерной для инфекции Е. granulosus, но эхинококковые кисты также могут быть осложнены вторичной бактериальной инфекцией. Альвеолярный эхинококкоз часто путают с гепатомой или метастатической опухолью.
ж) Лечение. Лечение кистозного эхинококка должно быть индивидуальным и основанным на стадии и локализации процесса. Подходы варьируют от хирургической резекции при заболевании, которое плохо поддается лечению лекарствами и сложными кистами, до тщательного наблюдения за кистами, которые уже дегенерировали. При кистозном эхинококкозе типа 1 или 3а (см. рис. 2) с диаметром <5 см применяется только XT албендазолом внутрь 15 мг/кг в сутки, 2 р/сут — 1-6 мес; максСД 800 мг. Может привести к высокому уровню излечения.
Побочные эффекты включают периодическую алопецию, легкие желудочно-кишечные расстройства и повышение уровня трансаминаз при длительном применении. Из-за лейкопении FDA рекомендует контролировать показатели крови в начале и каждые 2 нед во время терапии. Медикаментозное лечение албендазолом также может использоваться при кистах, которые не подходят для таких вмешательств, как PAIR (чрескожная аспирация-введение-реаспирация) или хирургическое вмешательство, но показатели эффективность низкие.
Для более крупных поражений СЕ1 и СЕ3а предпочтительна чрескожная аспирация-введение-повторная аспирация (PAIR, англ. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration) под контролем УЗИ или КТ. По сравнению с одним хирургическим лечением, PAIR плюс албендазол приводит к аналогичному исчезновению кисты с меньшим количеством побочных эффектов и меньшим количеством дней пребывания в больнице. Разлив жидкости при PAIR случается редко, но профилактическая терапия албендазолом обычно назначается по крайней мере за 1 нед до PAIR и через 1 мес после него.
Внимание! PAIR противопоказана при беременности и при кистах, содержащих желчь, которые могут указывать на наличие желчного свища.
Сколицидные агенты, вводимые во время PAIR, могут повышать риск желчных осложнений у этих пациентов. При кистах печени СЕ2 и СЕ3b рекомендуется хирургическое лечение в сочетании с албендазолом. В специализированных центрах с кистами с толстой внутренней перегородкой (СЕ2) можно справиться с помощью троакара для разрушения мембран и наружного дренажа. Кисты СЕ4 и СЕ5 не требуют немедленного вмешательства и исследуются на предмет выявления признаков реактивации под контролем УЗИ.
Хирургия — предпочтительный метод лечения сложных кист, включая разорванные кисты, кисты, сообщающиеся с ЖВП, большие легочные кисты или кисты ЦНС или костей. Небольшие кисты ГК могут исчезнуть с помощью XT, но большинство кист требует оперативного удаления.
При обычном хирургическом вмешательстве внутренняя стенка кисты (только слоистый и зародышевый слои имеют паразитарное происхождение) может быть легко отделена от фиброзного слоя, хотя некоторые исследования показывают, что удаление всей капсулы дает лучший результат с точки зрения рецидива заболевания. Следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать разлива содержимого кисты, и хирургические простыни следует пропитать гипертоническим р-ром, поскольку жидкость кисты содержит жизнеспособные протосколексы, каждый из которых способен образовывать вторичные кисты.
Дополнительным риском является анафилаксия из-за пролитой жидкости из кисты, поэтому важно привлечь хирурга, имеющего опыт в этой операции.
При кистах печени пациенты должны начинать терапию албендазолом (в идеале в комбинации с празиквантелом) в течение нескольких дней или недель до операции. Противопаразитарные ЛП следует продолжать принимать в течение 4-12 нед после операции.
Альвеолярный эхинококкоз часто требует радикального хирургического вмешательства, включая частичную гепатэктомию, лобэктомию или трансплантацию печени. Медикаментозную терапию албендазолом следует продолжать в течение 2 лет после предположительно лечебной операции. У пациентов, которые не являются кандидатами на операцию или поражения которых не поддаются хирургическому лечению, следует применять длительную супрессивную терапию албендазолом для замедления прогрессирования, но инфекция обычно рецидивирует, если прием албендазола прекращается.
з) Прогноз. Факторами, определяющими успех XT, являются возраст кисты (<2 лет), низкая внутренняя сложность кисты (кистозные образования с диффузными внутренними эхосигналами низкого уровня) и небольшой размер. Местоположение кисты не имеет значения, хотя кисты в кости плохо реагируют на терапию. Если при альвеолярном эхинококкозе не удается провести хирургическое вмешательство, то средняя смертность составляет 92% к 10 годам после постановки диагноза.
и) Профилактика. Важные меры по предотвращению передачи инфекции включают, прежде всего, тщательное мытье рук, предотвращение контактов с собаками в эндемичных районах, кипячение или фильтрацию воды во время кемпинга и надлежащую утилизацию трупов животных. Должны быть введены и соблюдены строгие процедуры по надлежащему удалению отходов с боен, чтобы собаки и дикие плотоядные животные не имели доступа к внутренностям.
Др. полезные меры — контроль или лечение популяции диких собак и регулярное лечение празиквантелем домашних и служебных собак в эндемичных районах. Были разработаны вакцины, чтобы предотвратить заражение пасущихся животных, но они не получили широкого распространения.
