Лейшманиозы — разнообразная группа заболеваний, вызываемых в/клеточными простейшими паразитами из рода Leishmania, которые передаются москитами-флеботоминами. Несколько видов Leishmania вызывают у человека заболевания кожи и слизистых оболочек, а также висцеральных ретикулоэндотелиальных органов (табл. 1).
Кожные заболевания чаще локализованные и легкие, но могут вызывать косметические дефекты и обезображивание. В редких случаях кожная инфекция может распространяться на кожу диффузно. Висцеральный лейшманиоз и лейшманиоз слизистых оболочек связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.
а) Этиология. Микроорганизмы Leishmania — члены семейства Trypanosomatidae. Оно включает 2 подрода: Leishmania (Leishmania) и Leishmania (Viannia). Паразит диморфный, существует как промастигот жгутиков в векторе насекомых и как афлагеллятная амастигота, которая находится и реплицируется в мононуклеарных фагоцитах позвоночного хозяина. Внутри москитного вектора промастигот переходит из неинфекционной проциклической формы в инфекционную метациклическую стадию (рис. 1). В основе этого перехода — изменения, происходящие в терминальных полисахаридах поверхностного липофосфогликана, которые позволяют последующую миграцию инфекционных паразитов.
Рисунок 1. Жизненный цикл лейшмании
Они могут проникнуть в кожу хозяина во время приема пищи с кровью. Метациклический липофосфогликан также играет важную роль в проникновении и выживании Leishmania в клетках-хозяевах. Попав внутрь макрофага, промастигот трансформируется в амастиготу, располагается и воспроизводится внутри фаголизосомы.
Паразит устойчив к кислой, враждебной среде макрофагов. Он разрывает клетку и продолжает инфицировать др. макрофаги. Инфицированные макрофаги могут ограничено инициировать воспалительную реакцию и отвечать на нее, что обеспечивает безопасное убежище для в/клеточного паразита.
б) Эпидемиология. Лейшманиозы поражают 10-20 млн человек в эндемичных тропических и субтропических регионах на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды (рис. 2). Формы болезни различаются по причинам, эпидемиологическим характеристикам, передаче и географическому распространению. Лейшманиозы могут возникать спорадически в эндемичном регионе или в виде эпидемических волн. За редкими исключениями организмы Leishmania не вызывают висцеральных заболеваний.
Рисунок 2. Статус эндемичности висцерального лейшманиоза во всем мире в 2016 г.
Локализованный кожный лейшманиоз в Старом Свете вызывается Leishmania major и L. tropica в Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной Азии и на Индийском субконтиненте. L. aethiopica — причина локализованного кожного лейшманиоза и диффузного кожного лейшманиоза в Кении и Эфиопии. В Новом Свете L. mexicana вызывает локализованный кожный лейшманиоз в регионе, простирающемся от южного Техаса до Центральной Америки. L. amazonensis, L. pifanoi, L. garnhami и L. venezuelensis вызывают локализованный кожный лейшманиоз в Южной Америке, бассейне Амазонки и на севере.
Эти паразиты также могут вызывать диффузный кожный лейшманиоз. Представители подрода Viannia (L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis и L. peruviana) вызывают локализованный кожный лейшманиоз и лейшманиоз слизистых оболочек из северных регионов, нагорья Аргентины на север до Центральной Америки. Некоторые виды, особенно L. braziliensis, редко вызывают диссеминированный лейшманиоз.
Висцеральный лейшманиоз в Старом Свете вызывается L. donovani в Кении, Судане, Индии, Пакистане и Китае, а также L. infantum в бассейне Средиземного моря, на Ближнем Востоке и в Центральной Азии. L. tropica также признана необычной причиной висцеральных заболеваний на Ближнем Востоке и в Индии. Висцеральный лейшманиоз в Новом Свете вызывается L. infantum (ранее также назывался L. chagasi), который распространяется из Мексики (редко) через Центральную и Южную Америку. L. infantum также может вызывать локализованный кожный лейшманиоз при отсутствии заболеваний внутренних органов в том же географическом районе.
Перемещение Leishmania в большинстве эндемичных районов происходит через цикл зоонозной передачи. Дермотропные штаммы в Старом и в Новом Свете содержатся в резервуарах для грызунов, а домашняя собака считается обычным резервуаром для L. infantum. Передача инфекции между водоемом и москитами адаптирована к конкретным экологическим характеристикам эндемичного региона. Человеческие инфекции возникают, когда деятельность человека приводит их в контакт с зоонозным циклом.
Антропонозная передача, при которой люди становятся предполагаемым резервуаром трансмиссивной передачи, происходит у L. tropica в некоторых городских районах Ближнего Востока и Центральной Азии, а также у L. donovani в Индии и Судане. Сообщалось о врожденной передаче L. donovani или L. infantum.
Возрождается лейшманиоз в давно существующих эндемичных районах и в новых очагах. Десятки тысяч случаев локализованного кожного лейшманиоза произошли во время вспышек в Сирии и Кабуле, Афганистане. Тяжелые эпидемии висцерального лейшманиоза, унесшие >100 000 жизней, произошли в Индии и Судане. Висцеральный лейшманиоз распространен среди самых бедных слоев населения. Плохие жилищные условия способствуют передаче трансмиссивным путем, а недоедание ведет к повышенной восприимчивости хозяина к инфекции.
Возникновение лейшманиозов в новых районах — результат нескольких факторов: (1) перемещения восприимчивой популяции в существующие эндемичные районы из-за сельскохозяйственного или промышленного развития или заготовки древесины; (2) увеличения популяций переносчиков и/или водоемов в результате проектов развития сельского хозяйства или изменения климата; (3) роста антропонозной передачи в результате быстрой урбанизации в некоторых регионах и (4) увеличения плотности москитов в результате сокращения программ борьбы с переносчиками болезней.
в) Патоморфология. Гистопатологический анализ кожных поражений локализованного кожного лейшманиоза и диссеминированного лейшманиоза показывает интенсивное хроническое гранулематозное воспаление эпидермиса и дермы с небольшим количеством амастигот. Иногда можно увидеть нейтрофилы и микроабсцессы. Высыпания при диффузном кожном лейшманиозе характеризуются плотной инфильтрацией вакуолизированных макрофагов, содержащих большое количество амастигот. Лейшманиоз слизистых оболочек характеризуется интенсивной гранулематозной реакцией с выраженным некрозом тканей, которые могут включать соседний хрящ или кость. При висцеральном лейшманиозе наблюдается выраженная гиперплазия ретикулоэндотелиальных клеток в печени, селезенке, костном мозге и лимфатических узлах.
В гистиоцитах и клетках Купфера много амастигот. На поздних стадиях болезни часто встречаются инфаркты селезенки, центрилобулярный некроз и жировая инфильтрация печени, нормальные элементы костного мозга замещаются паразитированными гистиоцитами, присутствует эритрофагоцитоз.
г) Патогенез. Клеточные иммунные механизмы определяют устойчивость или восприимчивость к инфекции Leishmania. Резистентность опосредуется IL-12-управляемой генерацией Т-хелперного 1 (Th1) клеточного ответа. При этом IFN-γ вызывает активацию классических макрофагов (M1) и уничтожение паразитов. Восприимчивость связана с размножением IL-4-продуцирующих клеток Th2 или производством IL-10 и трансформирующего фактора роста (TGF-β), которые считаются ингибиторами опосредованного макрофагами уничтожения паразитов, а также с образованием регуляторных Т-клеток и альтернативно активированных (М2) макрофагов.
У пациентов с лейшманиозом слизистых оболочек наблюдается гиперчувствительная клеточная иммунная реакция. Она вызывает заметное разрушение тканей, наблюдаемое при этой форме заболевания. У пациентов с диффузным кожным лейшманиозом или активным висцеральным лейшманиозом наблюдаются сниженные или измененные клеточные иммунные ответы, специфичные для Leishmania, с заметной генерацией IL-10. Иммунные ответы восстанавливаются после успешной терапии.
В эндемичных районах людей, перенесших субклиническую инфекцию, можно идентифицировать по «+» реакции ГЗТ на лейшманиальные АГн (кожная проба Черногории) или по индуцированной АГн продукции IFN-γ в анализе цельной крови. Субклиническая инфекция встречается чаще, чем активное кожное или висцеральное заболевание. Факторы хозяина (генетический фон, сопутствующее заболевание, состояние питания), паразитарные факторы (вирулентность, размер посевного материала) и специфические для вектора факторы (векторный генотип, иммуномодулирующие компоненты слюны) влияют на выраженность заболевания от субклинической инфекции до активного заболевания.
В эндемичных районах распространенность «+» результатов кожных проб увеличивается с возрастом, а частота клинических заболеваний с возрастом снижается. Это указывает на то, что со временем у населения вырабатывается иммунитет. Лица с предшествующим активным заболеванием или субклинической инфекцией невосприимчивы к последующей клинической инфекции. Однако латентная инфекция может привести к активной болезни, если у пациента подавлен иммунитет.
д) Клинические проявления. Различные формы болезни различаются по своим причинам, эпидемиологическим особенностям, передаче и географическому распространению.
1. Локализованный кожный лейшманиоз. Локализованный кожный лейшманиоз (восточная язва) может поражать людей любого возраста, но дети становятся основными жертвами болезни во многих эндемичных регионах. Кожный лейшманиоз может проявляться в виде одного или нескольких папулезных, узловых, бляшечных или язвенных поражений, которые располагаются на открытых участках кожи, напр. на лице и конечностях (рис. 3). Редко регистрируется >100 очагов поражения. Высыпания начинаются с образования небольшой папулы на месте укуса москита. Она увеличивается до 1-3 см в диаметре и может изъязвляться в течение нескольких недель или месяцев. Мелкая язва безболезненна и окружена выраженным уплотненным эритематозным валом. Мокнутие отсутствует, если не развивается бактериальная суперинфекция.
Рисунок 3. Кожные поражения: А — инфекция Старого Света (Leishmania major}, приобретенная в Ираке; обратить внимание на 5 папулезных и узловых поражений на шее; В — инфекция Нового Света (Leishmania panamensis} в Колумбии; чисто язвенное поражение характерно для болезни Нового Света; С — излеченная инфекция у пациента, показанная на рис. В на 70 сут после 20 сут лечения меглумина антимонатом; обратить внимание на тонкую, как бумагу, рубцовую ткань на плоской реэпителизированной коже.
Высыпания, вызванные L. major и L. mexicana, заживают спонтанно через 3-6 мес, оставляя вдавленный рубец. Поражения ушной раковины, вызванные L. mexicana, называются чиклеро-язвой (часто встречались у людей, подбирающих жвачки в Мексике и Центральной Америке), характеризуются хроническим деструктивным течением. Высыпания, вызванные видами L. Viannia, более крупные и склонны к хроническому течению. Регионарная лимфаденопатия и пальпируемые подкожные узелки или лимфатические шнуры (так называемый споротрихоид), чаще встречаются при инфекции подрода Viannia. Если в области высыпаний не присоединяется вторичная инфекция, у пациента не возникает никаких осложнений, кроме остаточного кожного рубца.
2. Диффузный кожный лейшманиоз. Диффузный кожный лейшманиоз — редкая форма лейшманиоза, вызываемая L. mexicana в Новом Свете и L. aethiopica в Старом Свете. Диффузный кожный лейшманиоз проявляется в виде больших неязвенных пятен, папул, узелков или бляшек, которые затрагивают большие участки кожи и могут напоминать лепроматозную проказу. Чаще всего поражаются лицо и конечности. Диссеминация от первоначального очага происходит в течение нескольких лет. Эти пациенты не реагируют на кожный тест лейшманина (тест Черногории). В основе этой тяжелой формы кожного лейшманиоза лежит иммунологический дефект.
3. Диссеминированный лейшманиоз. В редких случаях паразиты могут распространяться (гематогенным путем) в иммунокомпетентном хозяине из первичного поражения, вызывая диссеминированный лейшманиоз. При этом на коже появляется >10 высыпаний (обычно сотен), охватывающих как минимум 2 несмежных участка кожи. Диссеминированный лейшманиоз чаще всего приписывают L. braziliensis. Высыпания — воспалительные папулы или язвы, в отличие от узловых и бляшкообразных поражений при диффузном кожном лейшманиозе. У 1/3 больных появляется поражение слизистых оболочек.
4. Лейшманиоз слизистых оболочек. Лейшманиоз слизистых оболочек (espundia, эспундия, мукозальный лейшманиоз) — редкое, но серьезное проявление лейшманиозной инфекции, возникающее в результате гематогенного распространения паразитов на слизистую носа или ротоглотки из очагов первичной кожной инфекции. Обычно вызван возбудителем L. Viannia. У половины пациентов с поражениями слизистой оболочки в течение предшествующих 2 лет были активные кожные поражения, но лейшманиоз слизистых оболочек может не развиваться в течение многих лет после разрешения первичного поражения. Лейшманиоз слизистых оболочек встречается у <5% пациентов с текущим или перенесенным ранее локализованным кожным лейшманиозом, вызванным L. braziliensis.
У пациентов чаще поражается слизистая оболочка носа, что проявляется заложенностью, выделениями из носа и рецидивирующими носовыми кровотечениями. Поражение ротоглотки и гортани встречается реже, но связано с тяжелым течением болезни. Заметное разрушение мягких тканей, хрящей и даже костей происходит на поздних стадиях заболевания и может привести к видимой деформации носа или рта, перфорации носовой перегородки и сужению трахеи с обструкцией дыхательных путей.
5. Висцеральный лейшманиоз. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) поражает детей <5 лет в регионе Нового Света и Средиземноморья (L. infantum), а также детей старшего возраста и молодых людей в Африке и Азии (L. donovani). После попадания возбудителя в кожу через укус москита у ребенка м.б. полностью бессимптомное или олигосимптоматическое течение инфекции, заболевание проходит самопроизвольно или перерастает в активный кала-азар. Дети с бессимптомной инфекцией временно серопозитивны, но клинических признаков заболевания у них нет. У детей с олигосимптомами наблюдаются легкие конституциональные симптомы (недомогание, перемежающаяся диарея, плохая переносимость ФН) и перемежающаяся лихорадка с незначительной гепатомегалией.
У большинства детей болезнь проходит без лечения, но у 25% она переходит в активный кала-азар в течение 2-8 мес. Инкубационные периоды продолжительностью несколько лет описаны редко. В течение первых нескольких недель (до месяца) развития болезни лихорадка перемежается, наблюдается слабость и потеря сил, селезенка начинает увеличиваться. Классические клинические признаки в виде высокой ТТ, выраженной спленомегалии, гепатомегалии и тяжелой кахексии развиваются через 3-6 мес после начала заболевания. Быстрое клиническое течение >1 мес отмечено у 20% пациентов в некоторых наблюдениях (рис. 4). На терминальных стадиях кала-азара наблюдается массивная гепатоспленомегалия, сильное истощение, глубокая панцитопения и могут присутствовать желтуха, отек и асцит.
Рисунок 4. Висцеральный лейшманиоз (Leishmania donovani) в штате Бихар, Индия: А — гепатоспленомегалия и истощение у молодого человека; В — дети с ожогами на увеличенной селезенке или печени — неудачное лечение местного шамана
Анемия м.б. достаточно серьезной, чтобы спровоцировать СН. Часто развиваются эпизоды кровотечений, особенно носовых. Поздняя стадия болезни осложняется вторичными бактериальными инфекциями, которые могут стать причиной смерти. Более молодой возраст на момент инфицирования, коинфекция ВИЧ и недоедание — факторы риска для развития и более быстрой эволюции активного висцерального лейшманиоза. Без специфического антилейшманиозного лечения летальный исход наступает у >90% пациентов и лишь у 4-10% пролеченных пациентов. Висцеральный лейшманиоз — известная причина гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в эндемичных регионах.
Висцеральный лейшманиоз — оппортунистическая инфекция, связанная с ВИЧ-инфекцией. Большинство случаев наблюдается в южной Европе и Бразилии, часто в результате совместного использования игл при употреблении наркотиков, с потенциальным увеличением заражений по мере сближения эндемичных регионов по ВИЧ и висцеральному лейшманиозу Лейшманиоз также м.б. результатом реактивации длительной субклинической инфекции. Часто наблюдается атипичная клиническая картина висцерального лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных с выраженным поражением ЖКТ и отсутствием типичной гепатоспленомегалии.
У небольшого процента пациентов, ранее лечившихся от висцерального лейшманиоза, развиваются диффузные поражения кожи. Это состояние известно как посткалаазарный кожный лейшманиоз. Высыпания могут появиться во время или вскоре после терапии (Африка) или несколько лет спустя (Индия). Проявления посткалаазарного кожного лейшманиоза выглядят как гипопигментированные, эритематозные или узловые участки и затрагивают лицо и туловище. Они могут сохраняться от нескольких месяцев до многих лет.
е) Результаты лабораторных исследований. В отсутствие вторичной бактериальной инфекции у пациентов с лейшманиозом кожи и слизистых оболочек нет отклонений в лабораторных результатах. Лабораторные данные, связанные с классическим кала-азаром, включают анемию (Hb 5-8 мг/дл), тромбоцитопению, лейкопению (2000-3000 кл./мкл), повышенные уровни печеночных трансаминаз и гиперглобулинемию (>5 г/дл, в основном IgG).
ж) Дифференциальная диагностика (ДД). Заболевания, которые следует учитывать при ДД локализованного кожного лейшманиоза, включают споротрихоз, бластомикоз, хромомикоз, лобомикоз, кожный туберкулез, атипичную микобактериальную инфекцию, проказу, эктиму, сифилис, фрамбезию и новообразования. Сифилис, третичная фрамбезия, гистоплазмоз и паракокцидиоидомикоз, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, срединная гранулема и карцинома могут иметь клинические признаки, сходные с таковыми при лейшманиозе слизистых. Следует исключить висцральный лейшманиоз у пациентов с продолжительной лихорадкой, слабостью, кахексией, выраженной спленомегалией, гепатомегалией, цитопенией и гипергаммаглобулинемией, которые потенциально могли подвергнуться заражению в эндемической зоне.
Клиническая картина также может соответствовать малярии, брюшному тифу, милиарному туберкулезу, шистосомозу, бруцеллезу, амебному абсцессу печени, инфекционному мононуклеозу, лимфоме и лейкемии.
з) Диагностика. Развитие одного или нескольких медленно прогрессирующих, безболезненных, узловых или язвенных поражений у пациента, который потенциально подвергся заражению в эндемической зоне, должно вызывать подозрение на локализованный кожный лейшманиоз.
Серологические тесты для диагностики заболеваний кожи или слизистых оболочек характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью и мало подходят для диагностики. ИФА, непрямая РИФ или прямая агглютинация информативны при висцеральном лейшманиозе из-за высокого уровня антилейшманиальных АТл. Иммунохроматографическая полоска с использованием рекомбинантного АГн (К39) имеет диагностическую чувствительность и специфичность для висцерального лейшманиоза 80-90% и 95% соответственно. Серодиагностические тесты дают «+» результаты только у половины пациентов с коинфекцией ВИЧ.
Окончательный диагноз лейшманиоза устанавливается путем выявления амастигот в образцах тканей или выделения микроорганизмов путем посева. Амастиготы м.б. идентифицированы в окрашенных по Гимзе срезах тканей, аспиратах или мазках-слепках примерно в половине случаев локализованного кожного лейшманиоза, но лишь изредка в поражениях слизистых оболочек. Посев биоптата или аспирата ткани, выполняемый с использованием двухфазной кровяной агаровой среды Novy-McNeal-Nicolle, дает «+» результаты в ~65% случаев кожного лейшманиоза. Идентификацию паразитов в мазках-слепках, гистопатологических срезах или культуральной среде легче выполнить при диффузном кожном лейшманиоз, чем при локализованном кожном лейшманиозе.
У пациентов с висцеральным лейшманиозом мазки или посевы материала из селезенки, костного мозга или лимфатических узлов считаются диагностически ценными. Аспирация селезенки — информативный диагностический метод при проведении опытным специалистом. Аспирацию редко выполняют в США из-за риска кровотечений. При «+» результате посева можно определить вид паразита путем анализа изоферментов в референс-лаборатории. Это важно для последующей тактики лечения и прогноза.
и) Лечение. Специфическая антилейшманиозная терапия не показана при неосложненном локализованном кожном лейшманиозе, вызванном штаммами с высокой скоростью спонтанного разрешения и самовосстановления (L. major, L. mexicand). Следует лечить обширные, сильно воспаленные высыпания или очаги, расположенные там, где шрам может привести к инвалидности (рядом с суставом) или косметическому уродству (лицо или ухо). Также лечат очаги, которые затрагивают лимфатические сосуды или которые не заживают в течение 3-4 мес. Кожные высыпания, предположительно или заведомо вызванные представителями подрода Viannia (Новый Свет), следует лечить из-за низкой скорости спонтанного заживления и потенциального риска лейшманиоза слизистых оболочек или диссеминированного заболевания.
Следует также назначить терапию пациентам с хроническими и неизлечимыми поражениями, вызванными L. tropica (Старый Свет). Все пациенты с висцеральным или мукозальным лейшманиозом должны получать терапию.
Соединения пятивалентной сурьмы (стибоглюконат натрия, Pentostam, GlaxoSmithKline, Uxbridge, Великобритания) и меглумин антимониат (Glucantime, Aventis, Страсбург, Франция) были основой антилейшманиозной XT >40 лет. Эти ЛП обладают схожей эффективностью, токсичностью и схемами лечения.
Рекомендуемая схема приема стибоглюконата натрия (доступен в США из CDC): в/в или в/м 20 мг/кг в сутки в течение 20 сут (для локализованного и диффузного кожного лейшманиоза) или 28 сут (для лейшманиоза слизистых оболочек и висцерального лейшманиоза). Повторные курсы терапии м.б. показаны пациентам с тяжелыми кожными поражениями, лейшманиозом слизистых оболочек, диффузным кожным лейшманиозом, диссеминированным лейшманиозом или висцеральным лейшманиозом.
Первоначальный клинический ответ на терапию происходит в первую неделю, но полное клиническое заживление (реэпителизация и рубцевание для локализованного кожного лейшманиоза и лейшманиоза слизистых оболочек, регресс спленомегалии и нормализация цитопении для висцерального лейшманиоза) не проявляется в течение нескольких недель или нескольких месяцев после проведенной терапии.
Показатели излечения при этой схеме составляют 90-100% для диффузного кожного лейшманиоза, 50-70% для лейшманиоза слизистых оболочек и 80-100% для висцерального лейшманиоза и были обычным явлением в 1990-х гг. Неудачи лечения, особенно у детей, все чаще наблюдаются в некоторых частях Индии, восточной Африке и Латинской Америке.
Рецидивы часто встречаются у пациентов с отсутствием эффективного антилейшманиозного клеточного иммунного ответа (коинфекция ВИЧ или диффузный кожный лейшманиоз). Побочные эффекты терапии сурьмой зависят от дозы и продолжительности приема ЛП. Побочные эффекты — утомляемость, артралгии и миалгии (50%), дискомфорт в животе (30%), повышенный уровень печеночных трансаминаз (30-80%), повышенный уровень амилазы и липазы (почти 100%), легкие гематологические изменения (незначительное снижение количества лейкоцитов, уровня Hb и количества тромбоцитов) (10-30%) и неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ (30%). При применении высоких доз пятивалентной сурьмы сообщалось о внезапной смерти от токсического воздействия на сердце.
Дезоксихолат амфотерицина В и липидные композиции амфотерицина эффективны при лечении висцерального лейшманиоза, лейшманиоза слизистых оболочек или диффузного лейшманиоза. В некоторых регионах они заменили сурьму в качестве терапии первой линии, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов. Высокая стоимость этих ЛП исключает их использование во многих бедных регионах мира. Дезоксихолат амфотерицина В 0,5-1,0 мг/кг каждый день или через день (14-20 доз) продемонстрировал почти 100% излечение от висцерального лейшманиоза. Применение амфотерицина В ограничено почечной токсичностью. Липидные составы амфотерицина В особенно действенны для лечения лейшманиоза, потому что ЛП сконцентрированы в РЭС и менее нефротоксичны.
Липосомальный амфотерицин В демострирует 90-100% излечение висцерального лейшманиоза у иммунокомпетентных детей, некоторые из которых были невосприимчивы к терапии сурьмой. Липосомальный амфотерицин В (AmBisome, Gilead Sciences, Foster City, Калифорния) одобрен FDA для лечения висцерального лейшманиоза у иммунокомпетентных пациентов. Доза ЛП составляет 3 мг/кг в дни 1-5,14, и 21 (общая доза 21 мг/кг). Липосомальный амфотерицин В должен рассматриваться в качестве терапии первой линии в США. Терапию пациентов с ослабленным иммунитетом следует продлить (рекомендуемая общая доза 40 мг/кг). Однократное введение высокой дозы липосомального амфотерицина В (10 мг/кг) оказалось эффективным в Индии (эффективность -95%), но было менее эффективно в Восточной Африке (эффективность 58%).
Парентеральное лечение висцерального лейшманиоза аминогликозидом паромомицином (аминозидином) имеет эффективность (95%), аналогичную эффективности амфотерицина В в Индии. Экономичный режим комбинации стибоглюконата натрия и паромомицина эффективен и используется в Восточной Африке. Милтефозин, мембрано-активирующий алкилфосфолипид, одобрен в качестве первого перорального ЛП для лечения висцерального лейшманиоза. Он продемонстрировал показатель излечения 80-90% у индийских пациентов с висцеральным лейшманиозом при пероральном введении в дозе 50-100 мг/сут (или 2,5 мг/кг для детей <12 лет) в течение 28 сут.
Милтефозин показан при кожной инфекции, вызванной L. braziliensis, L. guyanensis и L. panamensis; мукозальном лейшманиозе, вызванном L. braziliensis; и висцеральном лейшманиозе, вызванном L. donovani. Побочные эффекты со стороны ЖКТ наблюдаются часто, но не требуют отмены ЛП. Повышенная частота рецидивов (до 20%) наблюдалась у детей, получавших милтефозин. Дозосберегающие комбинированные схемы лечения висцерального лейшманиоза активно исследуются. Лечение локального кожного лейшманиоза пероральными ЛП имело лишь умеренный успех. Кетоконазол эффективен при лечении взрослых с локализованным кожным лейшманиозом, вызванным L. major, L. mexicana и L. panamensis, но не L. tropica или L. braziliensis.
Флуконазол в высоких дозах (до 8 мг/кг в сутки) в течение 4-8 нед продемонстрировал эффективность при лечении локализованного кожного лейшманиоза в исследованиях в Старом и в Новом Свете. Однако опыт применения ЛП у маленьких детей ограничен. Милтефозин (внутрь 2,5 мг/кг в сутки, 20-28 сут) эффективен у 70-90% пациентов с локализованным кожным лейшманиозом в Северной и Южной Америке. Местное лечение мазью с паромомицином эффективно в отдельных регионах Нового и Старого света. Необходимы усиленные меры по разработке ЛС и клинические испытания новых ЛП, особенно у детей.
к) Профилактика. Меры индивидуальной защиты должны включать ограничение контакта с москитами и использование репеллентов и противомоскитных сеток, пропитанных перметрином. В условиях бытовой передачи инфекции опрыскивание инсектицидами помогло снизить распространенность лейшманиоза на уровне общины, но трудно поддерживать долгосрочные эффекты такого метода. Меры контроля или устранения инфицированных резервуаров-хозяев (напр., серопозитивных домашних собак) продемонстрировали ограниченную эффективность.
В условиях антропонозной передачи (напр., в Южной Азии) важны раннее выявление, диагностика и лечение заболевания, а также меры борьбы с переносчиками. На экспериментальных моделях продемонстрирована эффективность некоторых вакцин. Вакцинация людей или домашних собак может сыграть роль в борьбе с лейшманиозом.
