Таксономически паразиты делятся на три основные группы: простейшие (одноклеточные), гельминты и эктопаразиты (многоклеточные). ЛП, эффективные для одной группы, могут не подходить для др., и не все они легкодоступны (табл. 1). Некоторые ЛС недоступны в США, а некоторые доступны только у производителя, в специализированных рецептурных аптеках или в CDC. Информацию о доступности ЛС и КР экспертов по ведению пациентов можно получить, обратившись* в Отделение по борьбе с паразитарными заболеваниями CDC (1-404-718-4745; E-mail: parasites@cdc.gov).
P.S. * Информация не актуальна для РФ.
Чтобы получить помощь в лечении малярии, мед. работники должны позвонить на горячую линию CDC по борьбе с малярией: 1-770-488-7788 или 1-855-856-4713 по бесплатному телефону. Для всех неотложных консультаций в нерабочее время мед. работники могут связаться с CDC по телефону 1-770-488-7100 и проконсультироваться с клиницистом отделения CDC по борьбе с малярией или дежурным врачом по паразитарным заболеваниям. Некоторые противопаразитарные ЛП не лицензированы для использования в США, но м.б. получены в качестве новых экспериментальных ЛП в CDC; поставщикам услуг следует позвонить в Службу по борьбе с наркотиками CDC, Отдел научных ресурсов и Отдел глобальной миграции и карантина, по телефону 1-404-639-3670.
Паразитарные инфекции встречаются во всем мире. С увеличением количества поездок, иммиграции, использования иммунодепрессантов и распространения ВИЧ врачи в любой точке планеты могут выявить инфекции, вызванные ранее неизвестными им паразитами. В табл. 1 перечислены ЛП первого выбора и альтернативные ЛП для лечения большинства паразитарных инфекций.
1. Для лечения кератита, вызванного Acanthamoeba, 0,02% р-р полигексаметилена бигуанида и 0,02% р-р водного хлоргексидина были успешно использованы изолированно и в комбинации у большого числа пациентов (Tabin G., et al: Cornea 20: 757, 2001; Wysenbeek YS и др.: Cornea 19: 464, 2000). Предполагаемый курс лечения 6-12 мес. Успешно использовались комбинации либо с 0,1% р-ром пропамидина изетионата (Brolene), либо с гексамидином (Desmodine) (Seal DV: Eye 17: 893, 2003), но они недоступны в США. Неомицин больше не рекомендуется вследствие высокого уровня резистентности (Acanthamoeba keratitis: Treatment guidelines from The Medical Letter 143, 8/1/2013). Кроме того, комбинация [хлоргексидин + натамицин (пимарицин)] в сочетании с санацией язвы также оказалась успешной (Kitagawa К., et al: Jpn J Ophthalmol 47:616,2003).
2. ЛП недоступен на рынке, но м.б. изготовлен в аптеке Expert Compounding Pharmacy, 6744 Balboa Blvd, Lake Balboa, CA 91406 (1-800-247-9767 или 1-818-988-7979 или E-mail: info@expertpharmacy.org).
3. ЛП недоступен для продажи в США.
4. Тинидазол, подобный метронидазолу нитроимидазол, был одобрен FDA в 2004 г. и оказался столь же эффективным, но с лучшим профилем переносимости, чем у метронидазола. Его следует принимать во время еды, чтобы свести к минимуму побочные эффекты со стороны ЖКТ. Для детей и пациентов, которые не могут принимать таблетированные формы, фармацевт может измельчить таблетки и смешать их с вишневым сиропом. Суспензия сиропа хранится 7 дней при комнатной температуре, перед употреблением ее необходимо взболтать. Орнидазол, аналогичный ЛП, также используется за пределами США.
5. Нитазоксанид одобрен FDA в качестве пероральной суспензии для лечения инфекций, вызванных Cryptosporidium, у ИКП в возрасте ≥1-го года. Он также применялся в некоторых небольших исследованиях для лечения инфекции, вызванной Balantidium coli. Данный ЛП также обладает эффективностью при легком и среднетяжелом амебиазе (Diaz Е., et al: Am J Trop Med. Hyg 68: 384, 2003; Rossignol J.F., et al: Trans R SocTrop Med. Hyg 101:1025,2007). Нитазоксанид выпускается в таблетированной форме с дозировкой 500 мг, а также пероральной суспензии; его следует принимать во время еды.
6. Инфекция, вызванная Naegleria, успешно поддается терапии с помощью в/в- и интратекального применения как амфотерицина В, так и (миконазол + рифампицин), а также (амфотерицин В + рифампицин + орнидазол) (Seidel J., et al: N Engl J Med. 306: 346,1982; Jain R., et al. al: Neurol India 50:470, 2002). Др. сообщения об успешном лечении не обладают должной доказательной силой.
7. Одобренный ЛП, но FDA считает его применение «off-label» для данного состояния.
8. Если у вас имеется пациент с подозрением на инфекцию, вызванную свободноживущей амебой, обратитесь в Центр экстренных операций CDC по телефону 1-800-CDC-INFO, чтобы проконсультироваться со специалистом CDC относительно использования данного ЛП. Сообщалось, что милтефозин является эффективным для лечения первичного амебного менингоэнцефалита, вызванного Naegleria fowleri, однако РКИ не проводились (Linam М., et al: Pediatrics 135: е744-е748, 2015).
9а. Штаммы Acanthamoeba, выделенные у пациентов с летальным гранулематозным амебным энцефалитом, обычно in vitro чувствительны к пентамидину, кетоконазолу, флуцитозину и (в меньшей степени) амфотерицину В и кетоконазолу. Хронический менингит, вызванный Acanthamoeba, был успешно излечен у двух педиатрических пациентов комбинацией (триметоприм -сульфаметоксазол + рифампин + кетоконазол) (SinghaI Т., et al: Pediatr Infect Dis J 20:623,2001), a у пациента co СПИД — комбинацией (флуконазол + сульфадиазин + пириметамин) в сочетании с хирургической резекцией очага поражения ЦНС (Seijo Martinez М., et al: J Clin Microbiol 38: 3892, 2000). Диссеминированная кожная инфекция у ИКП подвергалась успешному лечению с помощью в/в-введения пентамидина изетионата, применения местной терапии хлоргексидином и 2% кетоконазолом в форме крема с последующим приемом итраконазола внутрь (Slater С.А., et al: N Engl J Med. 331:85,1994).
9b. Свободноживущая амеба Balamuthia mandrillaris может вызывать подострое или летальное гранулематозное заболевание ЦНС. Несколько случаев энцефалита, вызванного данным простейшим, подвергались успешному лечению флуцитозином, пентамидином, флуконазолом и сульфадиазином, а также азитромицином или кларитромицином (дополнительно использовались фенотиазины) в сочетании с хирургической резекцией очага поражения ЦНС (DeetzT.R. et al.: Clin Infect Dis 37:1304, 2003; Jung S., et al: Arch Pathol Lab Med. 128:466, 2004). Сообщения о случаях заболевания и данные in vitro позволяют сделать вывод о том, что милтефозин может обладать некоторой антиамебной активностью (Aichelburg А.С., et al: Emerg Infect Dis 14: 1743, 2008; Martinez D.Y., et al: Clin Infect Dis 51: e7, 2010; Schuster F.L., et al: J Eukaryot Microbiol 53: 121, 2006). Милтефозин (импавидо) теперь коммерчески доступен.
Обратитесь в CDC/Агентство регистрации токсичных в-в и заболеваний, по телефону 1-770-488-7100 или 1 -800-232-4636 (основной номер) для получения КР по лечению.
10. Свободноживущая амеба, о патогенности которой ранее не было известно. Заболевание, вызванное данным простейшим организмом, подвергалось успешной терапии азитромицином, пентамидином в/в, итраконазолом и флуцитозином в сочетании с хирургической резекцией очага поражения ЦНС (Gelman В.В., et al: J Neuropathol Exp Neurol 62:990, 2003).
11. Имеются лишь ограниченные данные о лечении детей <2 лет; ЛП успешно применялся для лечения заболевания, вызванного мигрирующими кожными личинками, у детей в возрасте 8 мес 200 мг/сут, 3 дня (Black M.D., et al: Australas J Dermatol 51: 281-284, 2010). ВОЗ также рекомендует применение албендазола у детей <2 лет для лечения тениоза, стронгилоидоза, филяриоза, анкилостомоза, аскаридоза и энтеробиоза.
12. Ограниченные данные по безопасности у детей <2 лет.
13. У большинства пациентов патологический процесс разрешается самостоятельно и оканчивается полным выздоровлением. НПВС, ГКС и осторожная эвакуация небольшого количества СМЖ через малые промежутки времени могут купировать повышенное ВЧД (Lo Re V III, Gluckman S.J.: Am J Med. 114: 217, 2003). Эффективность применения антипаразитарных ЛП не доказана; у некоторых пациентов состояние ухудшалось на фоне применения терапии (Slom T.J., et al: N Engl J Med. 346: 668, 2002). Мебендазол или албендазол и ГКС, по-видимому, сокращают продолжительность течения инфекционного процесса (Sawanyawisuth К., Sawanyawisuth K.:Trans R SocTrop Med. Hyg 102:990,2008; Chot-mongkol V. et al: Am J Trop Med. Hyg 81:443, 2009; Repiso Ortega A., et al: Gastroenterol Hepatol 26:341,2003.)
14. Сообщалось об успешном лечении пациента с анизакидозом албендазолом (Moore D.A., et al: Lancet 360:54, 2002).
15. Обменное переливание крови применялось у тяжелобольных пациентов и у пациентов с высокой (>10%) паразитемией (Hatcher J.C. et al: Clin Infect Dis 32: 1117, 2001). Клиндамицин и хинин являются предпочтительной терапией при тяжелом течении патологического процесса. У пациентов, со среднетяжелым и легким течением инфекции, комбинированная терапия (атоваквон + азитромицин) была так же эффективна, как (клиндамицин + хинин), но обладала лучшим профилем переносимости (Krause PJ. et al: N Engl J Med. 343: 1454, 2000). У ИКП продолжительность терапии должна составлять >6 нед; а также >2 нед после последнего «+» мазка (Krause P.J., et al: Clin Infect Dis 46: 370, 2008). Высокие дозы азитромицина использовались в комбинации [азитромицин (600-1000 мг) + атоваквон] для лечения ИКП (Weiss L.M. et al: N Engl J Med. 344:773,2001).
Сообщалось о резистентности к (атоваквон + азитромицин) у ИКП, получавших однократный курс данной комбинации ЛП в минимальной лечебной дозировке (Wormser G.P. et al: Clin Infect Dis 50:381,2010). Большинство бессимптомных пациентов не нуждаются в терапии, если паразитемия не сохраняется >3 мес (Wormser G.P. et al: Clin Infect Dis 43:1089-1134,2006).
16. Использование тетрациклинов противопоказано при беременности и у детей <8 лет.
17. Эффективность каких-либо ЛС не была доказана. Комбинация [албендазол (37 мг/кг в сутки внутрь + ГКС)] успешно применялась ранее (Peters J.M., et al: Pediatrics 129: e806, 2012; Haider S.: Emerg Infect Dis 18: 347, 2012). Курс албендазола (внутрь 25 мг/кг в сутки, 20 дней), начатый в максимально ранние сроки (до 3 дней после возможного инфицирования), может предотвратить клинически манифестное заболевание и рекомендуется детям с анамнестически известным воздействием контаминированной среды, напр. при проглатывании фекалий енота или загрязненной почвы. (Murray W.J., Kazacos K.R.: Clin Infect Dis 39:1484, 2004). Если албендазол недоступен, возможно применение мебендазола, левамизола или ивермектина. Офтальмический байлисаскаридоз подвергается успешному лечению с помощью лазерной фотокоагуляции, которая позволяет уничтожить интраретинальных личинок.
18. Клиническая значимость этих микроорганизмов является спорной; метронидазол (750 мг 3 р/сут, 10 дней); йодохинол (650 мг 3 р/сут, 20 дней) или тримето-прим-сульфаметоксазол (по 1 таблетке 2 р/сут, 7 дней), как сообщалось, успешно применялись при лечении данной инфекции (Stenzel D.J., Borenam P.F.L.: Clin Microbiol Rev 9:563, 1996; Ok U.Z. et al: Am J Gastroenterol 94:3245, 1999). Устойчивость к метронидазолу м.б. стандартным явлением (Haresh К. et al: Trop Med. Int Health 4:274,1999). Нитазоксанид успешно применялся при лечении педиатрических пациентов (Diaz Е. et al: Am J Trop Med. Hyg 68:384, 2003).
19. Было показано, что нитазоксанид превосходит плацебо у ВИЧ«+»-пациентов (Amadi В, et al: Lancet 360; 1375, 2002). У ВИЧ«+»-пациентов АРВТ является основой лечения. Нитазоксанид (500-1000 мг, 14 дней); паромомицин (500 мг 4 р/сут, 14-21 день) или комбинация (паромомицин + азитромицин) м.б. использованы для уменьшения выраженности диареи и стойкой мальабсорбции АБ, которые могут возникать при хроническом криптоспоридиозе (Pantenburg В. et al: Expert Rev Anti Infect Ther 7:385, 2009).
20. Albanese G., et al: Int J Dermatol 40:67, 2001.
21. ВИЧ«+»-пациентам может потребоваться более высокая дозировка и длительное лечение (Kansouzidou A., et al: J Trav Med. 11:61,2004).
22. Norberg A., et al: Clin Microbiol Infect 9:65, 2003.
23. Терапией выбора является медленное извлечение червя в сочетании с уходом за раной (MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 60: 1450, 2011). Инструкции можно найти по URL: www.cdc.gov. Десять дней лечения метронидазолом (250 мг 3 р/сут для взрослых и 25 мг/кг в сутки в 3 приема для детей) не обеспечивают эрадикацию инфекции, но уменьшают воспалительные явления и облегчают процесс удаления паразитов. Сообщалось, что мебендазол (400-800 мг/сут, 6 дней) обладает прямым биоцидным действием на возбудителя инфекции.
24. Поскольку обычно инфицированы все члены семьи, рекомендуется всеобщее лечение.
25. Антигистаминные ЛП или ГКС м.б. необходимы для уменьшения выраженности аллергических реакций, вызванных резорбцией продуктов распада микрофилярий при лечении филяриозных инфекций, особенно вызванных Loa loa. Эндосимбиотические бактерии Wolbachia могут играть роль в развитии филярий, а также реакции организма-хозяина и представляют собой новую мишень для терапевтических вмешательств. Лечение доксициклином (100 или 200 мг/сут, 4-6 нед) при лимфатическом филяриозе и онхоцеркозе привело к значительному снижению популяции Wolbachia с последующим блокированием продукции микрофилярий и отсутствием микрофилярий при наблюдении в течение 24 мес после лечения (Hoerauf A., et al: Med. Microbiol Immunol 192: 211, 2003; Hoerauf A, et al: BMJ 326:207, 2003).
26. Большинство симптомов вызвано взрослым червем. Комбинация однократной дозы [албендазол (400 мг) + ивермектин (200 мкг/кг) или диэтилкарбамазин (6 мг/кг)] эффективна для уменьшения количества или подавления активности микрофилярий Wuchereria bancrofti, но уничтожения взрослых форм не происходит (Addiss D., et al: Cochrane Database Syst Rev (1 ):CD003753, 2004).
27. Данный ЛП не одобрен FDA и недоступен для продажи, но доступен по заявке как новый исследуемый ЛП через Службу по ЛС CDC (Служба по ЛС CDC, Отдел научных ресурсов, телефон 1-404-639-3670).
28. Диэтилкарбамазин противопоказан пациентам с коинфекцией Опсосегса volvulus вследствие риска развития жизнеугрожающей реакции Маццотти, а также пациентам с лоаозом и уровнем микрофилярий ≥8000/мм3 вследствие риска энцефалопатии и ОПН. Некоторые специалисты не советуют его применять при уровне микрофилярий >2500/мм3.
29. Для пациентов, у которых наблюдается паразитемия, эксперты Medical Letter рекомендуют начинать терапию с более низкой дозировки с последующим ее увеличением: 1-е сут — 50 мг; 2-е сутки — 50 мг 3 р/сут; 3-и сутки — 100 мг 3 р/сут; 4-14-е сут — 6 мг/кг/сут, в 3 приема (при лоаозе — 4-14-е сутки — 9 мг/кг в сутки, в 3 приема). Было показано, что схемы с раздельным приемом ЛП обеспечивают более быстрое снижение числа микрофилярий, чем однократный прием диэтилкарбамазина, но уровни микрофилярий являются эквивалентными для двух режимов терапии через 6-12 мес после лечения (Andrade L.D., et al:Trans R SocTrop Med. Hyg 89: 319, 1995; Simonsen P.E. et al: Am JTrop Med. Hyg 53: 267, 1995). В эндемичных районах для массового лечения используется разовая доза 6 мг/кг (Figueredo-Silva J. et al:Trans R SocTrop Med. Hyg 90:192,1996; Noroes J., et al:Trans R SocTrop Med. Hyg 91:78,1997).
30. При тяжелых инфекциях быстрое уничтожение микрофилярий может спровоцировать энцефалопатию. Сообщается, что аферез эффективен для снижения количества микрофилярий у пациентов с тяжелым течение лоаоза (Ottesen E.S.: Infect Dis Clin North Am 7: 619, 1993). Албендазол или ивермектин также эффективно использовались для уменьшения выраженности паразитемии; албендазол предпочтительнее вследствие более медленного начала действия и меньшего риска энцефалопатии (Klion A.D., et al: J Infect Dis 168: 202,1993; Kombila M., et al: Am J Trop Med. Hyg 58:458,1998). Албендазол — ЛП выбора для лечения лоаоза, когда диэтилкарбамазин неэффективен или его нельзя применять, но могут потребоваться повторные курсы (Klion A.D., et al: Clin Infect Dis 29: 680, 1999). Диэтилкарбамазин (300 мг 1 р/нед) рекомендован для ХПр лоаоза (Nutman Т.В., et al: N Engl J Med. 319: 752,1988).
31. Диэтилкарбамазин неэффективен. Ивермектин (200 мкг/кг однократно) показал свою эффективность.
32. Доксициклин — ЛП выбора при лечении инфекции, вызванной штаммами, несущими бактерии Wolbachia. Комбинированная терапия (диэтилкарбамазин + мебендазол) и монотерапия мебендазолом успешно применялись для лечения инфекций, вызванных штаммами, не несущими Wolbachia. Однако доказательная база мала, а оптимальная терапия сомнительна. Ивермектин и албендазол оказались неэффективными.
33. Диэтилкарбамазин является ЛП, способствующим полному излечению инфекции вследствие его активности как против взрослых червей, так и против микрофилярий. Ивермектин активен только против микрофилярий (The Medical Letter: Drugs for parasitic infections, vol. 11,2013).
34. При возникновении рецидива эффективна терапия диэтилкарбамазином.
35. Ежегодное лечение ивермектином (150 мкг/кг) позволяет предотвратить слепоту вследствие онхоцеркоза (Mabey D., et al: Ophthalmology 103: 1001, 1996). Ивермектин унчитожает исключительно микрофилярии, но не взрослых червей. Новые данные свидетельствуют о том, что доксициклин эффективен для уничтожения взрослых гельминтов и стерилизации самок. Рекомендуемый CDC режим — доксициклин: внутрь 100-200 мг 1 р/сут, 6 нед, начинающийся через 1 нед после введения дозы ивермектина для уменьшения нагрузки микрофиляриями. Диэтилкарбамазин и сурамин ранее использовались для лечения данного заболевания, но более не должны применяться вследствие доступности менее токсичных методов терапии.
36. Ограниченные данные по безопасности у детей <4 лет, но ЛП использовался в кампаниях массовой ХПр без каких-либо сообщений о побочных эффектах.
37. В отличие от инфекций, вызванных др. трематодами, Fasciola hepatica не реагирует на празиквантел. Триклабендазол м.б. безопасным и эффективным, но данные ограничены (Graham C.S., et al: Clin Infect Dis 33:1,2001). В США ЛП не одобрен FDA и пока не поступает в продажу. Тем не менее он доступен лицензированным врачам США через Службу по контролю за ЛС CDC в соответствии со специальным протоколом, который требует, чтобы представители как CDC, так и FDA пришли к консенсусу, что ЛП показан для лечения конкретного пациента. Поставщики услуг должны связаться с отделом научных ресурсов Службы по контролю за ЛС CDC по телефону 1-404-639-3670. Его можно приобрести в аптеке Victoria, Цюрих, Швейцария (www.pharmaworld.com). Для лучшей абсорбции ЛП следует принимать во время еды.
В одном исследовании было показано, что нитазоксанид имеет ограниченную эффективность при лечении фасциолеза у взрослых и детей (Favennec L., et al: Aliment Pharmacol Ther 17:265, 2003).
40. Триклабендазол м.б. эффективным в дозировке 5 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дней или 10 мг/кг 2 р/сут 1 день (Calvopina М., et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 92: 566, 1998). В США он не одобрен FDA и пока недоступен в продаже. Тем не менее, он доступен лицензированным врачам США через Службу по контролю за ЛС CDC по специальному протоколу, который требует от CDC и FDA согласования того, что ЛП показан для лечения конкретного пациента. Поставщики услуг должны связаться с отделом научных ресурсов Службы по контролю за ЛС CDC по телефону 1 -404-639-3670. ЛП можно приобрести в аптеке Victoria, Цюрих, Швейцария; телефон: 41 43 344 60 60; факс: 41 43 344 60 69; www.pharmaworld.com; E-mail: info@pharmaworld.com.
41. Албендазол 400 мг/сут в течение 5 дней отдельно или в комбинации (албендазол: 400 мг/сут в течение 5 дней + метронидазол) также м.б. эффективным (Hall А., Nahar Q.: Trans R Soc Trop Med. Hyg 87:84,1993; Dutta A.K., et al: Indian J Pediatr 61: 689, 1994; Cacopardo B, et al: Clin Ter 146: 761, 1995). Комбинированное лечение co стандартными дозами (метронидазол + хинакрин) в течение 3 нед было эффективным при небольшом числе резистентных инфекций (Nash Т.Е., et al: Clin Infect Dis 33:22, 2001). В одном исследовании нитазрксанид успешно применялся в высоких дозах для лечения случая лямблиоза, резистентного к метронидазолу и албендазолу (Abboud R, et al: Clin Infect Dis 32:1792,2001).
42. He абсорбируется; м.б. эффективным при лечении лямблиоза во время беременности.
43. de Gorgolas М., et al: J Travel Med. 10:358,2003. Все пациенты должны получать медикаментозное лечение независимо от того, проводилось ли оперативное лечение.
44. Eberhard M.L., Busillo С.: Am J Trop Med. Hyg 61:51, 1999; Wilson M.E. et al: Clin Infect Dis 32:1378, 2001.
45. Рекомендуется проконсультироваться co специалистом, имеющим опыт лечения данного заболевания. Чтобы максимизировать эффективность и свести к минимуму токсичность, выбор ЛП, дозировка и продолжительность терапии должны быть индивидуализированы в зависимости от региона заражения, вероятных видов инфицирования, количества, значимости и локализации поражений, а также некоторых факторов организма-хозяина, таких как иммунный статус (Murray H.W.: Lancet 366: 1561, 2005; Aronson N. et al: Clin Infect Dis 63: 202, 2016). Некоторые из перечисленных ЛП и схем эффективны только против определенных видов/штаммов Leishmania и только в определенных регионах мира (Sundar S., Chakravarty J.: Expert Opin Pharmacother 14:53,2013).
46. Висцеральная инфекция чаще всего вызывается видами Старого Света Leishmania donovani (кала-азар) и Leishmania infantum, а также видами Нового Света Leishmania chagasi. Продолжительность лечения может варьировать в зависимости от симптомов, иммунного статуса организма-хозяина, вида и региона мира, где произошло инфицирование. Липосомальный амфотерицин В является ЛП выбора в КР Американского общества инфекционистов по лейшманиозу (Aronson N., et al: Clin Infect Dis 63:202,2016).
47. Три липидных формы амфотерицина В были использованы для лечения висцерального лейшманиоза. Во многом благодаря результатам клинических испытаний на пациентах, инфицированных Leishmania infantum, FDA одобрило липосомальный амфотерицин В для лечения висцерального лейшманиоза (Meyerhoff А.: Clin Infect Dis 28:42, 1999). Липидный комплекс амфотерицина В и холестерил-сульфат амфотерицина В также успешно использовались для лечения пациентов, но FDA считает, что имеющихся данных недостаточно для одобрения их применения при лечении данной патологии.
48. Режим дозирования, одобренный FDA для ИКП (напр., ВИЧ«+»), составляет 4 мг/кг в сутки в дни 1-5 и 4 мг/кг в сутки в 10, 17, 24, 31 и 38-й день. Частота рецидивов высока, м.б. показано проведение поддерживающей терапии, но нет единого мнения относительно дозировок или ее продолжительности (Russo R., Nigro L.C., Minniti S., et al: Visceral leishmaniasis in HIV infected, patients: treatment with high dose liposomal amphotericin В [AmBisome], J Infect 32:133-137,1996).
49. Для лечения кала-азара у взрослых в Индии милтефозин (внутрь 100 мг/сут, 3-4 нед) был эффективен в 97% случаев через 6 мес (Jha Т.К., et al: N Engl J Med. 341:1795,1999; Sangraula H. et al: J Assoc Physitors India 51:686, 2003). Побочные эффекты co стороны ЖКТ являются обычным явлением, ЛП противопоказан при беременности. Доза милтефозина в открытом исследовании у детей в Индии составляла 2,5 мг/кг в сутки, 28 дней (Bhattacharya S.K., et al: Clin Infect Dis 38: 217, 2004). Милтефозин (импавидо) был одобрен FDA для лечения лейшманиоза, вызванного Leishmania donovani; кожного лейшманиоза, вызванного L. braziliensis, L. guyanensis и L. panamensis; и лейшманиоза слизистых оболочек, вызванного L. braziliensis, с 2014 г. и в настоящее время он коммерчески доступен.
50. Прием ЛП может быть повторен или продолжен; некоторым пациентам может потребоваться более длительный курс терапии (Herwaldt B.L.: Lancet 354: 1191,1999).
51. Кожная инфекция чаще всего индуцирована видами Старого Света Leishmania major и Leishmania tropica, а также видами Нового Света Leishmania mexicana, Leishmania (Viannia) braziliensis и др. Продолжительность лечения может варьировать в зависимости от симптомов, иммунного статуса организма-хозяина, вида и региона мира, где произошло инфицирование.
52. В плацебо-контролируемом РКИ с участием пациентов в возрасте >12 лет прием милтефозина внутрь был эффективен для лечения кожного лейшманиоза, вызванного Leishmania (Viannia) panamensis в Колумбии, но не L. (V.) braziliensis в Гватемале, в дозировке ~2,5 мг/кг в сутки в течение 28 дней. «Морская болезнь», тошнота, головная боль и повышение креатинина были наиболее частыми побочными эффектами (Soto J., et al: Clin Infect Dis 38:1266, 2004). Для лечения кожных поражений L. major исследование, проведенное в Саудовской Аравии, показало, что прием флуконазола (внутрь 200 мг 1 р/сут, 6 нед), по-видимому, ускоряет заживление (Alrajhi А.А., et al: N Engl J Med. 346:891,2002).
53. В этой дозировке пентамидин был эффективен против лейшманиоза в Колумбии, где вероятным возбудителем был L. (V.) panamensis (Soto-Mancipe J, et al: Clin Infect Dis 16:417,1993; Soto J., et al: Am J Trop Med. Hyg 50:107,1994); его действие против др. видов точно не установлено. Обновлено на основе практических КР по лечению инфекций, вызванных Leishmania (Aronson N., et al: Clin Infect Dis 63:202-264,2016).
54. Паромомицин для местного применения следует использовать только в географических регионах, где виды кожного лейшманиоза имеют низкий потенциал распространения через слизистые оболочки. Состав 15% паромомицина/12% метилбензетония хлорида (лешкутан) в мягком белом парафине для местного применения, как сообщается, эффективен у некоторых пациентов с проявлениями кожного лейшманиоза, вызванного L. major в Израиле, и против L. mexicana и L. (V.) braziliensis в Гватемале, где поражения слизистых оболочек при лейшманиозе очень редки (Arana В.А., et al: Am J Trop Med. Hyg 65: 466, 2001). Метилбензетоний обладает ирритативным действием на кожные покровы; статус поражений может ухудшиться до того, как произойдет клиническое улучшение.
55. Поражения слизистых оболочек чаще всего индуцированы видами из Нового Света L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis или L. (V.) guyanensis. Продолжительность лечения может варьировать в зависимости от симптомов, иммунного статуса оранизма-хозяина, вида и региона мира, где произошло заражение.
56. Yoon K.S., et al: Arch Dermatol 139:994,2003.
57. Повторное применение рекомендуется через 1 нед, чтобы уничтожить выводок. Вши все чаще демонстрируют устойчивость к пиретринам и перметрину (Meinking T.L., et al: Arch Dermatol 138: 220, 2002). Лосьон с ивермектином 0,5% был одобрен FDA в 2012 г. для лечения педикулеза у лиц ^6 мес. Он не обладает овицидным действием, но, по-видимому, препятствует выживанию нимф. Данный ЛП эффективен у большинства пациентов при однократном нанесении на сухие волосы без механического вычесывания гнид.
58. Ивермектин эффективен против взрослых вшей, но не оказывает воздействия на гниды (Jones K.N., English J.C. Ill: Clin Infect Dis 36:1355,2003).
59. При контаминации ресниц лобковыми вшами Phthirus используйте петролатум; также успешно применялся триметоприм-сульфаметоксазол (Meinking T.L.: Curr Probl Dermatol 24: 157, 1996). При фтириазе целесообразно применять 5% перметрин или ивермектин, как при чесотке. Для лечения головного педикулеза была эффективна комбинация (триметоприм-сульфаметоксазол + перметрин) (Hipolito R.B., et al: Pediatrics 107: ЕЗО, 2001).
60. Устойчивый к хлорохину Р. falciparum встречается во всех малярийных районах, за исключением Центральной Америки к западу от зоны Панамского канала, Мексики, Гаити, Доминиканской Республики и большей части Ближнего Востока (о резистентности к хлорохину сообщалось в Йемене, Омане, Саудовской Аравии и Иране). Для лечения Р. falciparum с множественной лекарственной устойчивостью в Юго-Восточной Азии, особенно в Таиланде, где часто встречается резистентность к мефлохину, можно использовать атоваквон/прогуанил, (артесунат + мефлохин) или (артеметер + мефлохин) (Luxemburger J.C., et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 88: 213, 1994; Karbwang J., et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 89: 296,1995).
61. Лечение малярии неосложненной или легкого течения следует осуществлять с помощью пероральных ЛП.
62. Чтобы улучшить абсорбцию и уменьшить диспептические явления, ЛП следует принимать во время еды или употребления молочных напитков. Безопасность применения во время беременности неизвестна, и использование, как правило, не рекомендуется. В нескольких небольших исследованиях не отмечалось тератогенного воздействия у женщин, получавших комбинацию во II и III триместрах (Paternak В, et al: Arch Intern Med. 171: 259,2011; Boggild A.K., et al: Am J Trop Med. Hyg 76: 208, 2007). ЛП нельзя назначать пациентам с тяжелой ХПН (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Имеются отдельные сообщения о случаях резистентности Р. falciparum в Африке, но эксперты Medical Letter не считают вероятным, что существует высокий риск заражения резистентным к маларону штаммом (Schwartz Е., et al: Clin Infect Dis 37: 450, 2003; Farnert A., et al: BMJ 326:628, 2003; Kuhn S., et al: Am J Trop Med. Hyg 72:407, 2005; Happi G, et al: Malar J 5:82, 2006).
63. Несмотря на то что ЛП одобрен для приема 1 р/сут, эксперты Medical Letter рекомендуют разделять дозу на 2 приема, чтобы уменьшить диспепсические явления.
64. В Юго-Восточной Азии повысилась относительная устойчивость к хинину, и лечение следует продолжать в течение 7 дней.
65. Для использования во время беременности.
66. Lei I В., Kremsner P.G.: Antimicrob Agents Chemother 46:2315, 2002.
67. При данной дозировке могут возникнуть побочные эффекты, включая тошноту, рвоту, диарею, головокружение, нарушение равновесия, интоксикационный психоз и судороги. Мефлохин не следует использовать для лечения малярии во время беременности, если нет др. варианта, вследствие повышенного риска мертворождения (Nosten Е, et al: Clin Infect Dis 28:808,1999). Его применения следует избегать при лечении малярии у лиц с активной депрессией, психозами или судорогами в анамнезе, а людям с психическими заболеваниями следует применять его с осторожностью. Мефлохин можно назначать пациентам, принимающим Р-адреноблокаторы, если у них нет аритмии; его не следует использовать у пациентов с нарушениями АВ-проводимости.
Мефлохин не следует назначать в комбинации с хинином, хинидином или галофантрином, и требуется осторожность при использовании хинина, хинидина или галофантрина для лечения пациентов с малярией, принимавших мефлохин для ХПр. Сообщалось о резистентности к мефлохину в некоторых районах, таких как границы Таиланд-Мьянма и Таиланд-Камбоджа, а также в бассейне Амазонки, где следует использовать дозу 25 мг/кг. В США таблетка мефлохина 250 мг содержит 228 мг мефлохина основания. За пределами США каждая таблетка 275 мг содержит 250 мг основания.
68. Р. falciparum с устойчивостью к мефлохину представляет собой серьезную проблему в малярийных районах Таиланда, а также в районах Мьянмы и Камбоджи, граничащих с Таиландом. Сообщалось о резистентности патогена в регионах между Мьянмой и Китаем, Лаосом и Мьянмой, а также в Южном Вьетнаме. В США таблетка мефлохина 250 мг содержит 228 мг мефлохина основания. За пределами США каждая таблетка 275 мг содержит 250 мг основания.
69. Р. vivax с пониженной чувствительностью к хлорохину представляет собой серьезную проблему в Папуа - Новой Гвинее и Индонезии. Есть также несколько сообщений о случаях резистентности из Мьянмы, Индии, Соломоновых островов, Вануату, Гайаны, Бразилии, Колумбии и Перу.
70. Примахина фосфат может индуцировать гемолитическую анемию, особенно у пациентов с дефицитом Г-6-ФД эритроцитов. Данный дефицит чаще всего встречается у народов Африки, Азии и Средиземноморья. Перед лечением пациентов следует обследовать на дефицит Г-6-ФД. Примахин не следует применять во время беременности.
71. Если хлорохина фосфат недоступен, гидроксихлорохин («Гидроксихлорохина сульфат») также обладает высокой эффективностью; 400 мг гидроксихлорохин («Гидроксихлорохина сульфат») эквивалентно 500 мг хлорохина фосфата.
72. Обменное переливание крови было эффективно у некоторых пациентов с выраженной паразитемией (>10%), измененным психическим статусом, отеком легких или осложнениями со стороны почек (Miller K.D., et al: N Engl J Med. 321: 65, 1989).
73. Рекомендуется непрерывный мониторинг ЭКГ, АД и уровня глюкозы плазмы, особенно у беременных женщин и детей раннего возраста. В случае проблем с доступностью хинидина следует обратиться к производителю (Eli Lilly, 1-800-545-5979) или на горячую линию CDC по борьбе с малярией (1-770-488-7788). Хинидин может обладать более эффективным противомалярийным действием, чем хинин. У пациентов, получавших хинин или мефлохин, нагрузочную дозу следует уменьшить или исключить. Если требуется >48 ч парентерального лечения, дозу хинина или хинидина следует уменьшить на 30-50%.
74. Пероральный артесунат недоступен в США; ЛП для в/в-введения доступен через отдел CDC по борьбе с малярией в рамках нового исследуемого препарата для пациентов с тяжелым течением заболевания, которые не имеют своевременного доступа к ЛП, не переносят или не реагируют на в/в-введение хинидина (Med. Lett Drugs Ther 50:37, 2008). Чтобы избежать развития резистентности, взрослые, принимающие артесунат, должны также получать пероральные лечебные дозы атоваквона/прогуанила, доксициклина, клиндамицина или мефлохина; детям следует принимать атоваквон/прогуанил, клиндамицин или мефлохин (Nosten Е, et al: Lancet 356: 297, 2000; van Vugt M.: Clin Infect Dis 35: 1498, 2002; Smithuis E et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 98:182, 2004).
Если артесунат вводится в/в, пероральное лечение следует начинать, когда пациент будет к нему толерантен (SEAQUAMAT group, Lancet 366:717,2005; Duffy Р.Е., Sibley C.H.: Lancet 366:1908, 2005).
Снижение восприимчивости к артесунату, характеризующееся медленным клиренсом паразитов, было зарегистрировано в Камбодже (Rogers W.O., et al: Malar J 8:10,2009; Dundorp A.M., et al: N Engl J Med. 361:455, 2009).
75. Ни один режим приема ЛС не гарантирует защиты от малярии. Если лихорадка развивается в течение года (особенно в течение первых 2 мес) после поездки в малярийные районы, туристам следует посоветовать обратиться за МП. Репелленты от насекомых, пропитанные инсектицидами противомоскитные сетки и соответствующая одежда являются важными дополнениями к ХПр малярии (Med. Lett 45:41,2003). Малярия во время беременности особенно опасна как для матери, так и для плода; поэтому, если невозможно избежать инфицирования, показана ХПр.
76. При беременности ХПр хлорохином является эффективной и безопасной.
77. Для предотвращения инфицирования после отъезда из районов, эндемичных по Р. vivax и Р ovale, что включает почти все районы, где обнаружена малярия (кроме Гаити), некоторые эксперты дополнительно рекомендуют применение примахина фосфата: 30 мг/сут для взрослых или 0,6 мг/кг в сутки для детей в течение 2 нед ХПр. Др. специалисты предпочитают избегать токсичности примахина и полагаются исключительно на обсервационные мероприятия для выявления случаев, когда они происходят, особенно когда контакт с возможными источниками был ограниченным или сомнительным. Также см. сноску 69.
78. Начало за 1-2 нед до поездки и продолжение 1 р/нед во время пребывания и в течение 4 нед после отъезда из малярийной зоны. Большинство побочных эффектов возникают при приеме 3 доз. Некоторые эксперты Medical Letter рекомендуют начинать прием мефлохина за 3 нед до поездки и наблюдать за пациентом на предмет побочных явлений; это дает время перейти на альтернативный режим, если отмечается плохая переносимость мефлохина. Мефлохин нельзя принимать натощак; его следует запивать как минимум 250 мл воды. Для детских доз <1/2 таблетки рекомендуется, чтобы фармацевт измельчил таблетку, оценил дозировку путем взвешивания и упаковал их в желатиновые капсулы.
Нет данных по применению у детей с МТ <5 кг, но, исходя из дозировок в др. весовых группах, можно использовать дозу 5 мг/кг.
79. Начало за 1-2 дня до поездки и продолжение во время пребывания и в течение первой нед после отъезда. В одном исследовании ХПр малярии атоваквон/прогуанил обладали лучшими профилями переносимости, чем мефлохин, у туристов, не имеющих иммунитета (Overbosch D., et al: Clin Infect Dis 33:1015,2001).
80. Начало за 1-2 дня до поездки и продолжение во время пребывания и в течение первой нед после отъезда из малярийной зоны. В одном исследовании ХПр малярии атоваквон/прогуанил обладали лучшими профилями переносимости, чем мефлохин, у туристов, не имеющих иммунитета (Overbosch D., et al: Clin Infect Dis 33:1015, 2001). Эффективность использования маларона для ХПр инфицирования Р. vivax варьирует от 84% в Индонезии, Новой Гвинее (Ling J, et al: Clin Infect Dis 35: 825, 2002) до 100% в Колумбии (Soto J., et al: Am J Trop Med. Hyg 75: 430, 2006). Некоторые эксперты Medical Letter предпочитают альтернативные ЛП при поездках в районы, где преобладает Р. vivax.
81. Мефлохин не был одобрен для использования во время беременности. Однако сообщается, что он безопасен для ХПр во II или III триместрах беременности, а также, возможно, на ранних сроках беременности. Мефлохин не рекомендуется пациентам с нарушениями АВ-проводимости, а также пациентам с депрессией, судорогами, психозами или психическими расстройствами в анамнезе следует избегать ХПр мефлохином. Сообщалось о резистентности к мефлохину в некоторых районах, таких как географические регионы между Таиландом и Мьянмой и между Таиландом и Камбоджей; в этих областях для ХПр следует использовать атоваквон/прогуанил или доксициклин.
82. Начало за 1-2 дня до поездки и продолжение во время пребывания и в течение 4 нед после отъезда. Использование тетрациклинов противопоказано беременным женщинам и детям <8 лет. Доксициклин может вызывать нарушения работы ЖКТ, вагинальный кандидоз и реакции светочувствительности.
83. Исследования показали, что ежедневный прием примахина, начинающийся за 1 день до отъезда и продолжающийся до 3-7 дней после выхода из малярийной зоны, обеспечивает эффективную ХПр против устойчивых к хлорохину Р. falciparum (Baird J.K., et al: Clin Infect Dis 37:1659,2003). Некоторые исследования показали его меньшую эффективность против Р. vivax. Тошнота и боль в животе м.б. минимизированы, если принимать ЛП во время еды.
84. Туристу м.б. назначен курс атоваквона/прогуанила, мефлохина или (хинин + доксициклин) для возможного самолечения фебрильного заболевания. ЛП, который назначают для самолечения, должен отличаться оттого, который используется для ХПр. Такой подход следует использовать только в очень редких случаях, когда турист не может оперативно обратиться за МП.
85. Для ВИЧ«+»-пациентов: продолжать до разрешения глазных симптомов и до тех пор, пока количество CD4 не достигнет показателя >200 клУмкл и не будет снижаться в течение >6 мес после начала АРВТ.
86. Глазные поражения, вызванные Е. hellem у ВИЧ«+»-пациентов, успешно подвергаются терапии глазными каплями фумагиллина, приготовленными из фумидила-В (бициклогексиламмоний фумагиллин), используемых для борьбы с микроспоридиальным заболеванием медоносных пчел (Diesenhouse М.С.: Am J Ophthalmol 115: 293, 1993), их можно приобрести в аптеке Leiter's Park Avenue (Сан-Хосе, Калифорния; 1-800-292-6773). При поражениях, вызванных V. согпеае, местная терапия обычно неэффективна, и может потребоваться кератопластика (Davis R.M., et al: Ophthalmology 97:953,1990).
87. Пероральный фумагиллина (Sanofi Recherche, Gentilly, Франция) был эффективен при лечении инфекции, вызванной Е. bieneusi (Molina J-M, et al: N Engl J Med. 346:1963,2002), но прием данного ЛП приводил к тромбоцитопении. Применение АРВТ приводит к микробиологическому и клиническому ответу у ВИЧ«+»-пациентов с микроспоридиальной диареей (Benson С.А., Kaplan J.E., Masur Н., et al: Treating opportunistic infections among HIV-infected, adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/lnfectious Diseases Society of America, MMWR Recomm Rep 53([RR-15]:1 -112, 2004). Октреотид («Сандостатин») обеспечивает купирование симптомов у некоторых пациентов с обильной диареей.
88. Molina J-M, et al: J Infect Dis 171: 245, 1995. He существует установленного лечения инфекции, вызванной Pleistophora. При диссеминированном заболевании, вызванном Trachipleistophora или Brachiola, также м.б. эффективен прием [итраконазол (внутрь 400 мг 1 р/сут) + албендазол] (Coyle С.М., et al: N Engl J Med. 351: 42, 2004).
89. Албендазол или пирантел («Пирантела памоат») м.б. эффективными (Ziem J.B., et al: Ann Trop Med. Parasitol 98:385,2004).
90. Pneumocystis был реклассифицирован как грибок. При тяжелом течении заболевания с рО2 ^70 мм рт.ст. на фоне самостоятельного дыхания или альвеолярно-артериальном градиенте ^35 мм рт.ст. также следует использовать преднизон (Gagnon S., et al: N Engl J Med. 323: 1444, 1990; Caumes E. et al: Clin Infect Dis 18: 319,1994).
91. Первичная/вторичная ХПр у ВИЧ«+»-пациентов м.б. прекращена после того, как количество СО4-кл. возрастет до >200x106/л и не будет снижаться в течение >3 мес.
92. Альтернативный режим приема триметоприма-сульфаметоксазола — 1 таблетка 3 р/нед. Еженедельная терапия [сульфадоксин (500 мг) + пириметамин (25 мг) + лейковорин (25 мг)] была эффективной для ХПр пневмоцистной пневмонии у пациентов после трансплантации печени (Torre-Cisneros J., et al: Clin Infect Dis 29: 771,1999).
93. Плюс лейковорин: 25 мг с каждой дозой пириметамина.
94. В некоторых случаях необходимо повторить курс терапии через 10-14 дней (Currie B.J., McCarthy J.S.: N Engl J Med. 362: 717, 2010). Вторая доза ивермектина, принятая через 2 нед, увеличивала показатель излечения до 95%, что эквивалентно 5% перметрину (Usha V., et al: J Am Acad Dermatol 42: 236, 2000). Ивермектин, применяемый отдельно или в комбинации с местным антискабиозным ЛС, является ЛП выбора для лечения норвежской чесотки у ИКП (del Giudice Р: Curr Opin Infect Dis 15:123,2004).
95. Линдан (гексахлорид гамма-бензола; квелл) следует зарезервировать в качестве ЛП второй линии терапии. FDA не рекомендует его применение у ИКП, детей раннего возраста, пожилых лиц и пациентов с МТ <50 кг.
96. Ивермектин, применяемый отдельно или в комбинации с местным антискабиозным ЛС, является ЛП выбора для лечения норвежской чесотки у ИКП (del Giudice Р.: Curr Opin Infect Dis 15: 123, 2004). Безопасность перорального применения ивермектина во время беременности и у детей раннего возраста не установлена.
97. Оксамнихин был более эффективен в некоторых регионах, чем празиквантел (Stelma F.F., et al: J Infect Dis 176: 304, 1997). Оксамнихин противопоказан при беременности.
98. В Восточной Африке дозу следует увеличить до 30 мг/кг, а в Египте и Южной Африке — до 30 мг/кг в сутки, 2 дня. Некоторые эксперты рекомендуют применять дозировку 40-60 мг/кг 2-3 дня на всем африканском континенте (Shekhar К.С: Drugs 42:379,1991).
99. У ИКП или при диссеминированном процессе может возникнуть необходимость продления или повторения курса лечения, а также использования др. ЛП. Ветеринарные формы ивермектина для парентерального и ректального введения применяли у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, при невозможности приема пероральных форм ЛП (Chiodini P.L., et al: Lancet 355: 43, 2000; Orem J., et al: Clin Infect Dis 37:152,2003; Tarr PE: Am J Trop Med. Hyg 68:453,2003).
100. Албендазол необходимо принимать во время еды; пища с обильным содержанием жиров улучшает пероральную биодоступность ЛП.
101. Никлозамид необходимо тщательно разжевать или измельчить и проглотить, запивая небольшим количеством воды. Альтернативой м.б. нитазоксанид (Ortiz J J., et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 96: 193, 2002; Chero J.C., et al: Trans R Soc Trop Med. Hyg 101:203,2007; Diaz E et al: Am J Trop Med. Hyg 68:384,2003).
102. Оптимальное лечение зависит от множества факторов, включая размер, расположение, количество кист и наличие осложнений. У некоторых пациентов предпочтительна изолированная медикаментозная терапия, но иногда м.б. эффективны хирургическая резекция или чрескожное дренирование кист. Применение празиквантела эффективно перед оперативным лечением или в случае интраоперационной контаминации содержимым кисты БП. Чрескожные аспирация-инъекция-реаспирация под контролем УЗИ в сочетании с терапией албендазолом являлись эффективными методами лечения эхинококкоза печени (Smego R.A. Jr, et al: Clin Infect Dis 37:1073,2003).
103. Хирургическое удаление — единственное надежное средство лечения. В сообщениях говорится, что в неоперабельных случаях использование албендазола или мебендазола может стабилизировать, а иногда и излечить инфекцию (Craig R: Curr Opin Infect Dis 16: 437, 2003). В таких случаях длительность терапии составляет >2 лет.
104. Инициальная терапия пациентов с воспалительным паренхиматозным цистицеркозом должна быть сосредоточена на симптоматическом лечении противосудорожными ЛП. Лечение паренхиматозных цистицерков албендазолом или празиквантелом является спорным (Maguire J.M.: N Engl J Med. 350:215,2004). Пациенты с жизнеспособными паренхиматозными кистами, у которых наблюдаются судороги, должны получать комбинированное лечение [албендазол + ГКС (6 мг/сут дексаметазона или 40-60 мг/сут преднизона) + антиконвульсант] (Garcia НН, et al: N Engl J Med. 350: 249, 2004). В некоторых современных исследованиях было продемонстировано улучшение результатов при применении комбинации (албендазола + празиквантел) (Garcia Н.Н., et al: Lancet Infect Dis 14:687, 2014).
Пациенты с субарахноидальными кистами или гигантскими кистами, располагающимися в бороздах ГМ, должны получать терапию ≥30 дней (Proano J.V., et al: N Engl J Med. 345: 879, 2001). Хирургическое вмешательство или дренаж СМЖ показаны при обструктивной гидроцефалии; преднизон 40 мг/сут м.б. назначен совместно с выполнением хирургического вмешательства. Лечение арахноидита, васкулита или ОГМ осуществляется путем назначения [преднизон (60 мг/сут)/дексаметазон (4-6 мг/сут) + албендазолом/празиквантел) (White Jr А.С.: Annu Rev Med. 51: 187, 2000).
Любой ЛП, используемый для лечения цистицеркоза, может вызвать необратимое повреждение структур глаза или позвоночника при лечении кист, локализованных в данных областях, несмотря на дополнительное применение ГКС. Офтальмологическое обследование всегда должно предшествовать лечению, чтобы исключить наличие интраофтальмических кист.
105. При офтальмическом токсоплазмозе с поражением желтого пятна ГКС рекомендуются в дополнение к противопаразитарной терапии для усиления противовоспалительного эффекта.
106. Для лечения токсоплазмоза ЦНС у ВИЧ«+»-пациентов некоторые клиницисты использовали [пириметамин: 50-100 мг/сут (после нагрузочной дозы 200 мг) + сульфадиазин], и, когда развилась чувствительность к сульфаниламидам, назначался клиндамицин (1,8-2,4 г/сут, дробно) вместо сульфаниламидов. (Атоваквон + пириметамин), по-видимому, являются эффективной альтернативой для пациентов с непереносимостью сульфаниламидов (Chirgwin К., et al: Clin Infect Dis 34: 1243, 2002). За лечением следует хроническая супрессия инфекции с применением более низких доз аналогичных ЛП. Для первичной ХПр у ВИЧ«+»-пациентов с уровнем CD4 <100х106/л можно использовать триметоприм-сульфаметоксазол, (пириметамин + дапсон) или (атоваквон ± пириметамин).
Первичная или вторичная ХПр м.б. прекращены, если количество CD4 увеличивается до >200x106/л и сохраняется в течение >3 мес (Benson С.А., Kaplan J.E., Masur Н., et al: Treating opportunistic infections among HIV-infected, adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/lnfectious Diseases Society of America, MMWR Recomm Rep 53([RR-15]:1 -112, 2004).
107. Лечение беременных женщин, у которых в I триместре манифестировал токсоплазмоз, можно осуществлять путем назначения спирамицина (3-4 г/сут). После I триместра, если нет документально подтвержденной передачи плоду, прием спирамицина можно продолжать до родов. Если передача произошла в/утробно, следует начать терапию (пириметамин + сульфадиазин) (Montoya JG, Liesenfeld О: Lancet 363: 1965, 2004). Пириметамин обладает потенциальным тератогенным эффектом и должен применяться только после первого триместра.
108. Плюс лейковорин: 10-25 мг с каждой дозой пириметамина.
109. При наличии врожденной инфекции целесообразно назначение [пириметамин (каждые 2-3 дня) + сульфаниламид (1 р/сут, 1 год)] (Remington J.S., Klein J.O., editors: Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant, ed. 5, Philadelphia, 2001, WB Saunders, p. 290).
110. Половых партнеров следует подвергать лечению одновременно. Сообщалось о штаммах, устойчивых к метронидазолу; в данном случае эффективное лечение м.б. осуществлено путем назначения более высоких доз метронидазола (2-4 г/сут, 7-14 дней) или тинидазола (Hager W.D.: SexTransm Dis 31:343, 2004).
111. Barret M.P., et al: Lancet 362:1469, 2003.
112. Комбинированная терапия (гамма-интерферон + нифуртимокс 20 дней) у экспериментальных животных и у ограниченного числа пациентов, по-видимому, сокращает продолжительность острой фазы болезни Шагаса (McCabe RE, et al: J Infect Dis 163:912,1991).
113. Для лечения Tb. gambiense, пентамидин и сурамин обладают равной эффективностью, но пентамидин имеет лучший профиль переносимости.
114. Эфлорнитин обладает высокой эффективностью при инфекции, вызванной Т.b. gambiense, но не Тb. rhodesiense. Он доступен в ограниченном количестве только от ВОЗ и CDC. Доза м.б. уменьшена при комбнированном лечении [эфлорнитин (в/в 400 мг/кг, в 2 приема, 7 дней) + нифуртимокс (внутрь 5 мг/кг 3 р/сут, 10 дней)] (Priotto G., et al: Lancet 374:56,2009).
115. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, инициальная максД должна составлять 18 мг с последующим постепенным увеличением. Предварительное лечение сурамином рекомендуется для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. ГКС использовались для предотвращения мышьяковистой энцефалопатии (Pepin J., et al: Trans R SocTrop Med. Hyg 89:92,1995). До 20% пациентов, инфицированных T. b. gambiense, не реагирует на мела peon рол (Barrett М.Р.: Lancet 353: 1113,1999). Рекомендуется проконсультироваться со специалистами CDC.
116. Оптимальная продолжительность терапии неизвестна; некоторые эксперты рекомендуют продолжительность курса 20 дней. При тяжелых течении заболевания или поражении глаз целесообразно дополнительное применение ГКС.
а) Отдельные препараты для лечения инфекций, вызванных простейшими микроорганизмами:
1. Нитазоксанид (алиния). Нитазоксанид — нитротиазолбензамид, первоначально разработанный как ветеринарное антигельминтное ЛС. Нитазоксанид ингибирует пируват ферредоксин-оксидоредуктазу — фермент, необходимый для анаэробного энергетического метаболизма. У человека нитазоксанид эффективен против многих простейших и гельминтов. Данный ЛП одобрен для лечения диареи, вызванной Cryptosporidium parvum, и Giardia intestinalis у пациентов в возрасте >1-го года.
Нитазоксанид доступен в таблетированной форме и в форме пероральной суспензии (100 мг/5 мл), которая имеет розовый цвет и клубничный вкус. Биодоступность суспензии составляет 70% по сравнению с таблетированной формой. ЛП хорошо всасывается в ЖКТ, но его следует принимать во время еды, т.к. при этом абсорбция в ~2 раза выше. Одна треть ЛП экскретируется с мочой, а 2/3 — с калом в виде активного метаболита тизоксанида.
Хотя исследования метаболизма in vitro не продемонстрировали влияние нитазоксанида на систему цитохрома Р450, фармакокинетические исследования у пациентов с нарушенной функцией почек или печени еще не проводились. Кроме того, исследования у беременных или кормящих женщин также не выполнялись. Общие побочные эффекты включают боль в животе, диарею, тошноту и изменение цвета мочи. Редкие побочные явления включают анорексию, метеоризм, повышенный аппетит, жар, зуд и головокружение. Интересно, что нитазоксанид обладает активностью in vitro против множества др. патогенов, включая вирус гриппа, ротавирус и HCV, хотя использование ЛП против данных вирусов остается на уровне исследований.
2. Тинидазол (тиндамакс). Тинидазол — синтетический нитроимидазол с хим. структурой, подобной метронидазолу. Он одобрен FDA для применения у пациентов в возрасте >3 лет с целью терапии трихомониаза, лямблиоза и амебиаза. При лечении лямблиоза отмечается малое количество побочных эффектов и требуется прием только лишь однократной дозы. ЛП доступен в таблетированной форме; таблетки можно измельчать и принимать во время еды. Механизм действия против Trichomonas м.б. вторичным по отношению к образованию свободных нитрорадикалов простейшими.
Механизм действия против Giardia lamblia и Entamoeba histolytica неизвестен. Как и метронидазол, данный ЛП может вызывать дисульфирамоподобную реакцию в сочетании с алкоголем. После приема внутрь тинидазол быстро и полностью абсорбируется и распределяется почти во все ткани и жидкости организма; он может преодолевать ГЭБ и плацентарный барьер. Выводится с мочой и калом. Гемодиализ увеличивает клиренс ЛП. Исследований у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, а также у пациентов с нарушенной функцией печени, не проводилось.
Тинидазол относится к ЛП категории С при беременности и м.б. обнаружен в грудном молоке. Кормление грудью следует прервать во время лечения и в течение 3 дней после его окончания.
3. Атоваквон/прогуанил (маларон). Атоваквон — гидроксинафтохинон, который в прошлом использовался преимущественно для лечения пневмоцистной пневмонии у пациентов с СПИД. Его механизм действия заключается в нарушении мембранного потенциала митохондрий за счет взаимодействия с цитохромом В.
Однако атоваквон также может эффективно ингибировать печеночные стадии всех видов плазмодиев, и в 2000 г. FDA одобрило атоваквон/прогуанил для ХПр и лечения острой неосложненной малярии, вызванной Р. falciparum, у взрослых и детей >11 кг. Атоваквон изолированно, а также в комбинации (атоваквон + прогуанил) является единственным ЛС, полностью подавляющим печеночную стадию малярии, что дает преимущество, заключающееся в том, что его необходимо использовать только в течение 7 дней после отъезда из эндемичной по малярии области (по сравнению с несколькими неделями).
Прогуанил ингибирует паразитарный фермент дигидрофолатредуктазу с помощью активной формы, циклогуанила. При изолированном использовании он имеет низкую эффективность для ХПр, но при введении с атоваквоном он действует синергетически на фермент цитохромом В в митохондриях плазмодиев, хотя точный механизм синергизма неизвестен.
Два двойных слепых РКП по оценке ХПр малярии продемонстрировали, что атоваквон/прогуанил был не менее, а, возможно, более эффективен, чем комбинация (прогуанил + хлорохин), и сопоставим по эффективности с мефлохином. ЛП атоваквон/прогуанил имеет лучший профиль переносимости, чем (хлорохин + прогуанил + мефлохин). Лечение острой неосложненной инфекции, вызванной Р. falciparumin, атоваквонрм/прогуанилом продемонстрировало более высокие или сопоставимые показатели излечения по сравнению с применением др. ЛП для лечения Р. falciparum. По сравнению с др. противомалярийными ЛП, атоваквон/прогуанил имеет самую высокую стоимость.
3. Производные артемизинина (артеметер, артесунат) и комбинированная терапия [(артеметер + люмефантрин) или коартем]. Артемизинин — сесквитерпеновый лактон, выделенный из сорняков Artemisia annua. Он был разработан в Китае, где известен как цинхаосу. Артемизинин и его производные очень быстро действуют против Plasmodium vivax, а также чувствительных и устойчивых к хлорохину Р. falciparum. Артемизинины также быстро экскретируются из организма. Устойчивость к артемизининам была зарегистрирована в Камбодже, Лаосе, Мьянме, Таиланде и Вьетнаме.
Коартем — первый ЛП, содержащий артемизинин, одобренный FDA для лечения пациентов с МТ >5 кг. Это комбинация двух новых противомалярийных ЛП с фиксированной дозой [артеметер (20 мг) + люмефантрин (120 мг)]. Это высокоэффективное лечение трехдневной малярии с коэффициентом излечения >96% даже в районах с множественной лекарственной устойчивостью. Артесунат доступен в CDC в качесте исследуемого ЛП в форме для в/в-введения; показанием к применению является терапия тяжелой формы малярии.
б) Отдельные лекарственные препараты, применяемые для лечения гельминтозов и эктопаразитарных заболеваний:
1. Албендазол (альбенса). Албендазол представляет собой карбамат бензимидазола, схожий по структуре с мебендазолом и обладающий аналогичной антигельминтной активностью. Абсорбция данного ЛП в ЖКТ менее выражена, но улучшается при одновременном приеме пищи с высоким содержанием жиров. Сульфоксид албендазола, основной метаболит с антигельминтной активностью, имеет период полувыведения из плазмы 8,5 ч. Он повсеместно распространяется в организме, и определяется в т.ч. в ЖВП и СМЖ. Экскреция происходит преимущественно с желчью. Албендазол одобрен FDA для лечения двух цестодных (ленточных) инфекций: нейроцистицеркоза и эхинококкоза (Echinococcus granulosus).
Он используется не по прямому назначению при множестве др. гельминтозов, включая инвазию мигрирующих кожных личинок (Ancylostoma caninum и Ancylostoma braziliense), аскарид (Ascaris umbricoides), китайской печеночной терматоды (Clonorchis sinensis), остриц (Enterobilaris vermicularis), лимфатический филяриоз (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori), гнатостомоз (Gnathostoma spp.), инвазию нематод (Ancylostoma duodenale и Necator americanus), микроспоридий и мигрирующих висцеральных личинок (Toxocara canis и Тохосага cati). Общие побочные эффекты включают головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе.
Тяжелые побочные эффекты включают повышение уровня трансаминаз и лейкопению, которые наблюдались у некоторых пациентов при лечении эхинококкоза. Редко могут манифестировать ОПН, панцитопения, гранулоцитопения и тромбоцитопения. Несмотря на то что албендазол и др. противопаразитарные ЛП, включая мебендазол, празиквантел и пириметамин, используются уже несколько десятилетий, количество производителей невелико, а стоимость в последние годы выросла.
2. Ивермектин (стромектол, мектизан). Ивермектин — полусинтетическое производное одного из авермектинов, которые представляют собой группу макроциклических лактонов, продуцируемых Streptomyces avermitilis. После приема внутрь ивермектин имеет пиковые концентрации в плазме через ~4 ч, а период полувыведения из плазмы составляет ~12 ч. Он экскретируется в виде метаболитов в течение 2 нед с калом.
Данный ЛП одобрен FDA для лечения двух нематодных (аскаридных) инфекций: онхоцеркоза и кишечного стронгилоидоза. Применение ивермектина может оказывать некоторый эффект при лечении широкого спектра др. гельминтозов и эктопаразитарных заболеваний, включая кожную мигрирующую личинку (Ancylostoma braziliense), аскаридоз (Ascaris lumbricoides), лоаоз, энтеробиоз (Enterobius vermicularis), трихоцефалез (Trichuris trichiura), гнатохостомоз. инфекции Mansonella, педикулез (Pediculus humanus и Phthirus pubis), демодекоз (Demodex spp.) и чесотку. Комбинированная терапия (ивермектин + албендазол/диэтилкарбамазин) используется для лечения лимфатического филяриоза.
Комбинированная терапия, включающая применение албендазола, в сочетании с ветеринарными инъекционными ЛП использовалась для лечения комплексных инфекций, вызванных Strongyloides, включая диссеминированное заболевание и синдром гиперинфекции. Общие побочные эффекты включают головокружение, головную боль, зуд и симптомы со стороны ЖКТ. Тяжелые побочные эффекты включают реакцию Маццотти у пациентов с онхоцеркозом, а также артралгии, синовиты, увеличение ЛУ, высыпания и лихорадку, вторичные по отношению к гибели микрофилярий. Доступны местные ЛП для лечения инвазии головных вшей, которые имеют резистентность к ЛП, отпускаемым без рецепта, таким как перметрин.
3. Празиквантел («Бильтрицид»). Празиквантел проявляет свою противопаразитарную активность через пиразин-изохинолиновую систему и первоначально был синтезирован как потенциальный транквилизатор. После перорального приема празиквантел быстро всасывается, достигая пиковых уровней в плазме через 1-2 ч; период полувыведения из плазмы составляет ~1-3 ч. Уровень его экскреции с мочой и калом >80% через 24 ч. Празиквантел метаболизируется в печени микросомальным цитохромом Р450 (особенно 2В1 и 3А). Биодоступность празиквантела увеличивается при одновременном назначении ЛП, ингибирующих цитохром Р450.
Празиквантел одобрен FDA для лечения нескольких видов трематодозов (инвазия плоских червей), включая китайскую печеночную двуустку (Clonorchis sinensis), печеночную двуустку Юго-Восточной Азии (Opisthorchis viverrini) и шистосомоз. Он также применяется для лечения др. трематодозов, включая инфекции, вызванные североамериканской печеночной двуусткой (Metorchis conunctus), Nanophyetus salmincola, кишечными сосальщиками (Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai) и легочными двуустками (Paragonimus wimstermani). Празиквантел обладает активностью в отношении множественных цестодных инвазий (ленточных червей).
Побочные эффекты наблюдаются у 30-60% пациентов, хотя большинство из них умеренные и разрешаются в течение 24 ч. Общие побочные эффекты включают головную боль, боль в животе, головокружение и недомогание. Тяжелыми, но редкими побочными эффектами м.б. аритмии, АВ-блокады и судороги.
Видео фармакологические, побочные эффекты препаратов от гельминтов (антигельминтных препаратов)
