Этапы операции при задненижней перфорации барабанной перепонки
1. Противоразрез кожи наружного слухового прохода. Круговой разрез латерального кожного лоскута выполняется приблизительно в 8 мм от барабанной перепонки.
2. Оптимальное обнажение. Сосудистая полоска мобилизуется на марле, а самоудерживающийся ретрактор используется для удержания мышечно-периостального и кожного лоскутов на месте.
3. Иссечение краев перфорации. С помощью серповидного ножа иссекаются все три слоя края перфорации барабанной перепонки по окружности перфорации.
4. Удаление краев перфорации. Края удаляются микрощипцами от места иссечения к центру. Позаботьтесь о том, чтобы не удалить слишком много собственной пластинки.
В случае наличия тимпаносклеротических бляшек эпителий соскребается от края.
5. Разрез тимпаномеатального лоскута. Верхний латеральный разрез выполняется от верхнего угла кругового разреза до места непосредственно чуть выше короткого отростка молоточка.
Нижний боковой разрез выполняется на 2-3 мм выше кольца до переднего края перфорации. Эти разрезы выполняются скальпелем №11.
СОВЕТ: использование скальпеля № 11 позволяет выполнить прямой разрез, предотвращает разрывы кожи и уменьшает кровотечение.
6. Мобилизация тимпаномеатального лоскута. Кожа наружного слухового прохода мобилизуется в направлении фиброзного кольца при помощи малого круглого ножа. Микроаспирация выполняется небольшой частью материала Merocel или ватным шариком, пропитанным 1%-м раствором лидокаина с адреналином 5 мкг/мл, чтобы защитить хрупкую кожу и уменьшить кровотечение.
7. Дислокация фиброзного кольца. При помощи иглы или серповидного ножа фиброзное кольцо дислоцируется из борозды, начинающейся у возвышения барабанной струны. Необходимо с особой осторожностью работать вблизи барабанной струны. Слизистую оболочку среднего уха следует высверлить, чтобы войти в его полость.
8. Дислокация барабанной перепонки. Когда отверстие достаточно большое, плоским ножом или диссектором-элеватором фиброзное кольцо вывихивается ниже передней стенки перфорации барабанной перепонки. Вверху, начиная от возвышения барабанной струны, барабанная перепонка медленно дислоцируется до рукоятки молоточка.
Задняя половина барабанной перепонки мобилизуется для обнажения задних квадрантов барабанной полости.
9. Мобилизация барабанной перепонки от рукоятки молоточка. Эпителий рукоятки молоточка мобилизуют серповидным ножом, начиная от середины рукоятки молоточка, где его легче отделить. Необходимо выполнять продольные движения для предотвращения травмы цепи слуховых косточек и повреждения внутреннего уха.
10. Отделение пупка барабанной перепонки. Пупок барабанной перепонки отделяется тем же инструментом или разрезается микроножницами. В конце концов, рукоятка молоточка очищается от любого возможного остаточного эпителия.
Подвижность цепи слуховых косточек проверяется с помощью иглы и при подтягивании рукоятки молоточка латерально.
СОВЕТ: остаточный эпителий удаляется легко. Фиброзная ткань остается плотно приращенной, и ее трудно удалить. Не забывайте проверять нижнюю сторону барабанной перепонки на наличие остатков эпителия.
Движения должны быть параллельны оси рукоятки молоточка. Если есть какие-либо сомнения относительно подвижности цепи слуховых косточек, проверьте подвижность круглого окна. Поместите каплю воды на круглое окно; это поможет увидеть движущиеся блики.
11. Подготовка трансплантата височной фасции. Когда височная фасция полностью высохла, ее осторожно отделяют от металлического листа микродиссектором. Трансплантат формируется тупыми изогнутыми ножницами. Он должен быть достаточно большим, чтобы полностью закрыть всю перфорацию и гарантировать достаточно широкое прилегание рукоятки молоточка, костного кольца и наружного слухового прохода сзади и снизу. После вырезания трансплантат помещают на реципиентное место микропинцетом.
СОВЕТ: трансплантат должен быть того же размера и формы, что и ноготь нормального мизинца.
12. Размещение трансплантата височной фасции. Трансплантат двигают между рукояткой молоточка и мобилизованным тимпаномеатальным лоскутом при помощи микропинцета и затем впереди остатков барабанной перепонки. Положение трансплантата адаптируется иглой или шпателем, чтобы покрыть обнаженную костную часть наружного слухового прохода снизу и сзади. Тимпаномеатальный лоскут размещен. Положение трансплантата может быть проверено через перфорацию и в случае необходимости изменено при помощи иглы.
СОВЕТ: не аспирируйте трансплантат, используйте аспиратор небольшого диаметра. Сохраняйте трансплантат сухим до помещения его на реципиентный участок, затем при необходимости добавьте несколько капель воды, чтобы размягчить его.
13. Стабилизация трансплантата. Трансплантат и тимпаномеатальный лоскут повторно мобилизуются с использованием шпателя. Подбарабанная и надбарабанная области заполняются Спонгостаном (Johnson & Johnson Medical, Gargrave, Skipton, Великобритания), смоченным физиологическим раствором для удержания трансплантата спереди и снизу. Позаботьтесь о том, чтобы не заблокировать евстахиеву трубу. Трансплантат и тимпаномеатальный лоскут подтягиваются вниз и растягиваются микроаспиратором небольшого диаметра и шпателем, чтобы не завернуть кожу, которая может стать причиной ятрогенной холестеатомы. Реконструкция барабанной перепонки укрепляется нанесением фибринового клея на поверхность перфорации и посредством разрезов тимпаномеатального лоскута.
14. Тампонирование раны. Тонкий лист силастика синего цвета помещается на барабанную перепонку и заднюю стенку наружного слухового прохода. Шпателем или микроаспиратором наполняют канал Спонгостаном сначала спереди, затем вверху и внизу. При этом заднюю стенку оставляют открытой.
Лист силастика на задней стенке остается приподнятым, сосцевидный ретрактор удаляется, марлевая полоска отрезается на уровне наружного слухового прохода и вытаскивается ретроаурикулярно. Анатомическим пинцетом или шпателем ушная раковина сдвигается назад в положение после растяжения латерального кожного лоскута наружного слухового прохода. Назальным расширителем и шпателем латеральный кожный лоскут наружного слухового прохода размещается через наружный слуховой проход. Лист силастика вытягивается, а тампонирование завершается большими кусочками Спонгостана.
СОВЕТ: при удалении повязки лист силастика синего цвета лучше виден, чем прозрачный.
